Dossier : Les politiques sociales

Vers une nouvelle régulation de la protection maladie en Europe ?

Patrick Hassenteufel, professeur de science politique à l'université Versailles - Saint-Quentin-en-Yvelines (78)

Depuis le début des années 1990, les réformes des systèmes de protection maladie européens sont orientées vers la recherche d'efficience du fait de la contrainte financière accrue. Ce nouvel objectif s'est traduit par une libéralisation et une privatisation croissantes. Cette tendance ne signifie pas pour autant un recul du rôle de l'État. Au contraire, ce dernier s'est doté de nouveaux instruments de contrôle et de pilotage qui marquent l'affirmation d'un État régulateur dans le domaine de la santé. Ceci s'explique par l'émergence de nouvelles élites programmatiques qui s'autonomisent par rapport aux acteurs traditionnellement dominants dans ce domaine de la protection sociale.

Dans le domaine de la protection sociale prédominent, depuis les années 1980, la recherche de l'équilibre financier et l'adaptation aux normes de compétitivité dans le cadre de la mondialisation économique, en partie au détriment des finalités historiques de solidarité et de prise en charge généralisée des risques sociaux. La mise en place de politiques "d'austérité compétitive" et de "retrait de l'État-providence", selon l'expression employée par Paul Pierson [1]1, a été interprétée en termes de passage d'un Welfare State keynésien, dans le cadre duquel les politiques sociales sont orientées vers l'augmentation du niveau de bien-être, à un Workfare State schumpeterien, tourné vers le renforcement de la compétitivité et l'adaptation flexible au marché [2].

Les effets de la contrainte financière

Cette inversion historique est particulièrement nette pour les systèmes de protection maladie2 qui ont poursuivi une même logique après la Seconde Guerre mondiale : offrir la couverture du risque maladie la plus large possible à la plus grande partie de la population.

Cette dynamique d'universalisation est en particulier au fondement du National Health Service (NHS) britannique créé en 1946. Elle inspire à la fois l'évolution des systèmes d'assurance maladie, comme ceux de la France ou de l'Allemagne qui ont progressivement couvert la quasi-totalité de la population, et la mise en place d'autres systèmes de santé nationaux : dans les pays scandinaves dans les années 1950 et 1960, puis dans les pays d'Europe du Sud à partir des années 1970.

La recherche d'efficience

Mais, depuis la fin des années 1970, la préoccupation centrale est devenue celle du financement de la protection maladie du fait du décalage croissant entre les recettes (dont le rythme d'évolution décroît dans un contexte de récession économique) et les dépenses (qui, elles, continuent à augmenter de façon importante, du fait notamment du vieillissement de la population et du progrès médical). Ainsi, pour l'assurance maladie, il s'agit plus aujourd'hui de garantir l'équilibre financier des systèmes et de réduire la participation financière des entreprises que de garantir l'accès aux soins, comme le traduisent l'importance prise par la maîtrise des dépenses de santé, la mise en place de nouveaux outils de financement ne pesant pas directement sur les entreprises, la réduction de la prise en charge collective des soins et une recherche de plus en plus marquée d'efficience. Cette préoccupation nouvelle peut être exprimée de la façon suivante : soigner mieux (ou, tout au moins, aussi bien) à moindre coût.

La priorité accordée à ce nouvel objectif a conduit à l'introduction de mécanismes concurrentiels s'apparentant à ceux du marché, accompagnés par des éléments de privatisation [5]. Placés dans un cadre concurrentiel, les acteurs du système de soins sont progressivement responsabilisés économiquement, afin d'être incités à s'inscrire dans le cadre d'une nouvelle rationalité : la recherche de l'efficience.

Les formes de la libéralisation et de la privatisation de la protection maladie

Cette dynamique de libéralisation et de privatisation prend trois formes principales dans la plupart des pays européens.

La première est celle du choix du mode de couverture du risque maladie pour le patient, supposé devenir ainsi un consommateur de soins. En Allemagne, par exemple, la réforme de 1992 (Seehofer Reform) a introduit la concurrence entre caisses d'assurance maladie. L'assuré a désormais le libre choix de la caisse d'assurance maladie, alors qu'auparavant l'affiliation à un type de caisse dépendait de l'appartenance socioprofessionnelle ou du lieu d'habitation. Il s'agissait ainsi de contraindre les caisses à porter une attention croissante à leurs dépenses de façon à limiter les hausses des cotisations. La recherche d'efficience passe par la responsabilisation économique des caisses d'assurance maladie dans un cadre devenu concurrentiel. Cette recherche d'efficience s'est accompagnée d'un processus de concentration des caisses. Ainsi, les caisses locales (Allgemeine Ortskrankenkassen, AOK), correspondant au régime général, ont été progressivement transformées en caisses régionales (leur nombre est passé de 264 à 17), en vue d'une meilleure péréquation des risques et pour renforcer la position de ce type de caisse dans le nouveau cadre concurrentiel. Le nombre total de caisses est passé de 1 150 en 1994 à 250 en 2006. Entre 1997 et 2003, près de cinq millions d'assurés ont changé de caisse, principalement en faveur des caisses d'entreprise. Un système de compensation des risques entre caisses a toutefois été mis en place ; il donne lieu à des reversements financiers en faveur des caisses (régionales surtout) dont les assurés présentent un profil de risque sanitaire moins favorable. La réforme de 2003, adoptée dans le cadre de l'agenda 2010 énoncé par le chancelier Schröder, met en place les conditions du passage d'une concurrence qui, jusque-là, portait sur les taux de cotisation (c'était le seul élément distinguant les caisses) à une concurrence intégrant progressivement l'offre des soins et portant donc plus fortement sur la qualité des soins. Cela s'est traduit avant tout par la possibilité nouvelle donnée aux caisses de proposer des formes de prise en charge intégrées, dans le cadre de centres de soins médicaux regroupant médecins et autres professions de santé. Les caisses peuvent également verser des primes aux assurés participant à des actions de prévention et/ou à des formes de prise en charge spécifiques, en particulier le passage systématique par le généraliste.

Cette libéralisation de la couverture du risque peut aussi se traduire par l'accroissement du rôle des assureurs privés. Ainsi, en Angleterre, la couverture privée des soins a été encouragée, principalement par des allégements d'impôts. Ces assurés ont notamment accès aux lits privés dans les hôpitaux publics, à des consultations de spécialistes privées dans certains cabinets de médecine générale (outreach clinics) et à des cliniques privées. Dans les systèmes nationaux de santé, les assurances privées proposent une couverture alternative à la couverture publique universelle ; dans les systèmes d'assurance maladie, la concurrence porte plus sur la couverture complémentaire que sur la couverture de base. Dans ces systèmes, la privatisation se traduit surtout par une réduction progressive de la prise en charge collective des prestations de soins (déremboursements), dans le domaine de la médecine de ville principalement, et l'augmentation des contributions financières des patients (sous la forme de tickets modérateurs et du forfait hospitalier). Cette tendance est particulièrement visible dans les réformes de 2003 en Allemagne et de 2004 en France.

La deuxième forme prise par la libéralisation est l'introduction de la concurrence entre les prestataires de soins (de type public et/ou de type privé) pour les ressources financières et pour les patients, ce qui correspond à la mise en place de mécanismes de marché remettant en cause des monopoles et/ou des marchés captifs, en particulier dans le domaine hospitalier. C'est en effet dans les systèmes nationaux de santé, caractérisés par de fortes restrictions en matière de choix du médecin et de l'établissement de soins (contrairement aux systèmes d'assurance maladie), que l'introduction de la concurrence au niveau de l'offre de soins est la plus notable3. Le cas pionnier de transformation, en termes de mise en place d'un marché de soins4, est celui de la Grande-Bretagne. La réforme de 1990 a séparé le rôle d'acheteur de celui de prestataire de soins. Ce sont désormais deux types d'acteurs qui achètent, pour leurs patients, des soins hospitaliers, psychiatriques ou paramédicaux : les agences sanitaires de district et les cabinets de médecins généralistes (devenus des gestionnaires de budget : GP fundholders). Ils font jouer la concurrence entre établissements de soins, pour le compte de leurs patients, selon le principe : l'argent suit le patient. La réforme de 1999 a confié ce rôle d'acheteur de soins à des groupements locaux de généralistes et de professions paramédicales (Primary Care Groups). La mise en de place de GP fundholders, ainsi que la suppression d'obstacles au changement de médecin généraliste, ont entraîné une concurrence accrue entre médecins (principalement entre fundholders et non fundholders) pour augmenter leur nombre de patients puisque le montant du budget qui leur est alloué en dépend.

La troisième modalité de libéralisation et de privatisation est la transformation des acteurs chargés des soins en "entrepreneurs de soins", ce qui renvoie à la fois à une dimension objective (la diffusion d'outils de gestion inspirés par le management privé) et subjective (la perception de soi comme un acteur en situation de concurrence sur un marché). Cette dimension est étroitement liée à l'introduction d'un choix pour le patient : les prestataires de soins sont ainsi conduits progressivement à intégrer la dimension de la concurrence en cherchant à optimiser leurs coûts dans un souci de performance. Cet aspect est le plus nettement perceptible dans le domaine hospitalier, avec le développement de la thématique de "l'hôpital entreprise", qui se traduit par des réformes managériales internes aux établissements hospitaliers (projets de services et d'établissement, cercles de qualité, management participatif, responsabilisation financière...). Il s'accompagne d'une évolution du profil sociologique des directeurs d'établissement, en particulier en Angleterre avec l'arrivée de gestionnaires issus du secteur privé. La référence au modèle de l'entreprise privée est largement diffusée dans le secteur hospitalier de l'ensemble des pays européens et alimentée par une profusion de publications sur ce thème. On peut identifier des tendances comparables dans le domaine de la médecine ambulatoire lorsque, comme c'est le cas en Angleterre et sous une forme différente en Allemagne, le médecin doit aussi gérer un budget et ainsi intégrer directement dans sa pratique des critères de gestion entrepreneuriaux.

On pourrait donc être tenté de caractériser les transformations de la protection maladie en termes de libéralisation et de privatisation. L'analyse comparative des réformes de la protection maladie5 conduit toutefois à s'interroger sur la présence de logiques, en apparence contradictoires, de réaffirmation du rôle de l'État.

Le retour de l'État dans la régulation de la protection maladie

En effet, les réformes menées depuis les années 1990 ont aussi conduit à la mise en place de nouvelles institutions étatiques qui renvoient à une dynamique plus large d'affirmation ou de réaffirmation du rôle de l'État dans le domaine de la protection maladie.

Ces nouvelles institutions chargées du pilotage, du contrôle et de l'évaluation des systèmes de protection maladie, prennent le plus souvent la forme d'agences étatiques et renvoient donc à de nouveaux modes d'organisation administrative caractérisés par le ciblage des objectifs et des fonctions, la recherche de la performance et la mise en place de nouvelles formes de contrôle qualifiées de re-régulation. Ils visent notamment à remettre en cause l'autonomie des acteurs professionnels (médecins surtout) et des acteurs économiques liés à la santé caractérisant le Health Care State tel qu'il s'est mis en place après 1945 [6].

La mise en place d'instances d'évaluation et de contrôle dans les systèmes nationaux de santé

Au Royaume-Uni, la libéralisation, qui s'est traduite par la mise en place des "quasi-marchés" dans les années 1990, a entraîné la création d'instances d'évaluation et de contrôle, en particulier depuis 1997 [7]. On peut notamment mentionner la mise en place de la Commission for Healthcare Audit and Inspection (qui regroupe depuis 2004 d'autres instances de contrôle et qui est chargée de la surveillance de l'ensemble des acteurs du système de santé), du National Institute for Clinical Excellence (chargé de la définition de normes de qualité) et du Health Service Commissioner. En Espagne, où la décentralisation du système de santé a été très poussée dans les années 1980-1990, la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, votée en 2003, a pour but de renforcer la cohésion du système décentralisé et d'améliorer la qualité des services sanitaires. À cette fin, elle établit un catalogue commun de prestations ; surtout, elle renforce le rôle du Consejo Interterritorial del SNS, chargé de la coordination entre les systèmes régionaux et crée l'Agencia de Calidad, l'Observatorio del SNS et l'Agencia de Información Sanitaria chargée de promouvoir l'"Evidence Based Medicine" ainsi que l'échange d'expériences et d'information entre les différents systèmes de santé régionaux.

Vers une étatisation des systèmes d'assurance maladie ?

En France, le plan Juppé a marqué une étape importante dans le renforcement institutionnel du contrôle étatique sur l'assurance maladie [8]. La réforme de 1996 confère tout d'abord au Parlement la responsabilité de l'élaboration de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Dans le cadre de la LFSS, le Parlement fixe tous les ans un objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) qui n'existait pas auparavant. Mais, dans les faits, il s'agit là, avant tout, d'un renforcement des pouvoirs du gouvernement et de l'administration dans la mesure où, d'une part, les recettes dépendent toujours du pouvoir réglementaire qui en fixe le montant et où, d'autre part, le Parlement ne dispose que d'une faible expertise et dépend donc étroitement du cadrage par l'administration. L'ONDAM est en effet établi sur la base des travaux de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, de la Cour des comptes et de la Conférence nationale de santé. Le plan Juppé crée aussi des agences régionales d'hospitalisation dotées de compétences étendues, puisqu'elles sont chargées à la fois de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers (pilotage), de coordonner l'activité des établissements publics et privés (planification) et de déterminer leurs ressources (financement). Ces agences rassemblent les pouvoirs autrefois séparés entre l'État et l'assurance maladie. Chaque agence régionale, placée sous la tutelle du ministère en charge de la Santé et de la Sécurité sociale, a un directeur, nommé en conseil des ministres ; il s'agit en majorité de hauts fonctionnaires. La réforme de l'assurance maladie d'août 2004 crée, quant à elle, une Haute Autorité de santé (HAS), au statut d'autorité administrative indépendante, qui doit procéder à l'évaluation des produits, des actes et des prestations de santé pour donner des avis sur les actes et les produits médicaux et pharmaceutiques qui peuvent être remboursés par l'assurance maladie. Elle absorbe aussi l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES), créée dans le cadre du plan Juppé, qui fixe de façon indépendante les normes de bonnes pratiques médicales. La création de la HAS s'inscrit dans une dynamique plus large de création d'agences sanitaires correspondant à un processus de "bureaucratisation par les marges" se traduisant notamment par "une reprise en main par l'administration d'activités jusqu'alors déléguées à des acteurs privés" [9].

En Allemagne, la loi de modernisation de l'assurance maladie de 2003 a entraîné la création de l'Institut pour la qualité et l'efficience dans le système de santé (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen), composé d'experts. Il est chargé de l'élaboration des protocoles thérapeutiques, des outils d'évaluation de l'efficacité des soins et des médicaments. Un nouveau projet de loi actuellement en discussion prévoit d'étendre ses compétences à l'évaluation coûts/ service médical rendu des médicaments. Ce projet, qui devrait être adopté fin 2006, prévoit surtout la création d'un fonds pour la santé (Gesundheitsfonds). Il devrait, à partir de 2009, centraliser l'ensemble des sources de financement de l'assurance maladie : les cotisations des salariés et des employeurs ainsi que les ressources fiscales qui lui sont affectées. Par conséquent, ce ne sont plus les caisses qui gèreraient directement les cotisations de leurs adhérents. Surtout, il devrait en résulter la détermination (par la loi) d'un taux unique de cotisation pour l'ensemble des caisses alors que, jusqu'à maintenant, chaque caisse fixait son taux de cotisation. Ce fonds répartirait ensuite les ressources financières entre les caisses dans le cadre d'un nouveau système de péréquation basé sur le niveau de revenu des cotisants, la structure des risques pris en charge (mesurés par les critères de l'âge, du sexe et de la morbidité) et l'efficience de la caisse. Il s'agit là d'une perte importante de compétences et de pouvoirs pour les caisses puisque le fonds de santé leur retirerait le droit de fixer leur taux de cotisation ; les caisses perdraient aussi leur rôle de gestionnaire des cotisations puisque le prélèvement serait centralisé au niveau régional et au niveau fédéral sous l'autorité du bureau fédéral de l'assurance qui serait par ailleurs chargé de la péréquation entre caisses. De plus, celles-ci pourraient être contraintes à se regrouper au sein d'une structure fédérale et de structures régionales afin de centraliser la négociation collective avec les unions de médecins. L'accord gouvernemental prévoit également des fusions, incitées et contrôlées par le ministère, entre caisses de types différents. À cela s'ajoute le changement dans le mode de nomination des membres de la commission fédérale commune de l'assurance maladie (Gemeinsamer Bundesauschuss), chargée d'établir le catalogue de l'ensemble des prestations prises en charge par l'assurance maladie et les recommandations de bonne pratique opposables aux médecins et aux hôpitaux. En effet, les caisses perdraient leur pouvoir de nomination de leurs représentants au profit d'un simple pouvoir de proposition, et le projet prévoit que les membres seront désormais des experts indépendants.

On assiste ainsi à la multiplication de nouvelles institutions (prenant souvent la forme d'agences étatiques) chargées de contrôler et de réguler les systèmes de protection maladie de manière plus centralisée. Elles sont notamment inspirées par les principes du nouveau management public, qui ne vise pas seulement à importer des logiques de fonctionnement et d'action importés de l'entreprise privée, mais aussi à renforcer la capacité de pilotage étatique. Ces institutions s'inscrivent dans un processus plus large d'autonomisation d'acteurs (étatiques mais aussi parfois politiques et d'experts) par rapport aux groupes d'intérêts multiples (médecins, partenaires sociaux, industries médicales et pharmaceutiques, etc.) qui ont joué historiquement un rôle central dans la régulation des systèmes de protection maladie.

L'affirmation de nouvelles élites programmatiques

L'affirmation du rôle de ces nouveaux acteurs peut être appréhendée à partir d'une approche néo-élitiste qui articule la mise au jour de groupes d'acteurs relativement homogènes et structurés avec la prise en compte des formes de concurrence pouvant exister entre ces groupes. Cette approche ne part donc pas du postulat de la prédominance d'une élite unifiée dans un domaine de politique publique. Non seulement la pluralité des élites est prise en compte mais l'existence même d'élites est une question de recherche. Appliquée aux politiques publiques, cette perspective d'analyse nécessite d'opérer une distinction entre trois catégories d'élites :

  • les élites programmatiques, dont le rôle central est d'élaborer des projets de politique publique, à la fois en termes de finalités, d'orientations générales et d'instruments. D'une part elles contribuent à borner le domaine du pensable et de l'envisageable dans un domaine d'action publique, d'autre part elles proposent des mesures concrètes ;
  • les élites décisionnelles, qui jouent un rôle central dans les processus de décision ;
  • les élites opérationnelles, qui prennent en charge la mise en oeuvre concrète des politiques publiques.

Il s'agit là de distinctions analytiques qui permettent d'analyser plus finement les acteurs des politiques publiques dans une perspective comparative à partir deux questions : peut-on repérer ces élites (au singulier ou au pluriel) et quel est leur degré de différenciation par rapport aux trois catégories distinguées ?

L'affirmation d'une élite administrative en France

Dans le cas de la France, on assiste, dans le domaine de l'assurance maladie, à l'émergence d'une nouvelle élite administrative [10]. Il s'agit d'un groupe restreint de hauts fonctionnaires issus principalement de corps administratifs spécialisés, en particulier de la Cour des comptes (plus précisément de la 5e chambre, qualifiée de "chambre sociale", créée en 1949 et scindée en deux en 1997 - la santé et la Sécurité sociale relèvent désormais de la 6e chambre) et, dans une moindre mesure, de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Ces hauts fonctionnaires se caractérisent aussi par leur longévité dans le secteur, du fait de l'occupation successive de positions multiples (conseillers techniques ou directeurs de cabinet, directeurs ou sous-directeurs d'administration centrale, directeurs de caisses, présidence de commissions, de comités ou de groupes de travail spécialisés, direction d'agences, etc.). Il en résulte deux effets : d'une part, une capacité d'intervention importante dans la définition des politiques d'assurance maladie du fait d'une monopolisation croissante de l'expertise et, d'autre part, une autonomie relative par rapport aux acteurs politiques. Ainsi, quelques figures marquantes de hauts fonctionnaires structurent des réseaux informels qui contribuent notamment à la formation des cabinets ministériels, sur la base de liens interpersonnels plus que de proximités politiques, dans la mesure où les clivages politiques différencient assez peu ces hauts fonctionnaires. Ils sont, en effet, tous attachés aux principes fondateurs de la Sécurité sociale française, tout en privilégiant une approche financière des politiques de protection maladie. Ils mettent l'accent sur les responsabilités de l'État en matière de protection maladie, à partir d'une critique du paritarisme. Ces conceptions se traduisent très nettement dans le "plan Juppé" qui est largement issu de réflexions émanant de la direction de la Sécurité sociale dont le rôle s'est fortement affirmé depuis les années 1980. Le contenu du volet assurance maladie de la réforme de 1996 a fait consensus parmi ces hauts fonctionnaires, et sa mise en oeuvre par une ministre socialiste (M. Aubry) n'a pas entraîné sa remise en cause.

La qualification d'"élite du Welfare" renvoie donc, d'une part, à l'homogénéité d'un groupe de hauts fonctionnaires, qui se définit non seulement par des propriétés sociales et professionnelles communes mais aussi par des logiques d'action partagées (matrice cognitive commune), et, d'autre part, à la capacité d'intervention dans les processus décisionnels (particulièrement nette pour le plan Juppé mais aussi pour la mise en place du budget global hospitalier, du PMSI - Programme de médicalisation des systèmes d'information - ou encore de la réforme hospitalière de 1991). Il s'agit donc à la fois d'une élite programmatique et d'une élite décisionnelle.

Le renforcement du rôle de ces hauts fonctionnaires est particulièrement visible à travers les pouvoirs du directeur national de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, nommé par le gouvernement et issu de ce groupe. Depuis le plan Juppé, il participe au processus de nomination des directeurs des caisses primaires, auparavant seule prérogative des conseils d'administration paritaires. La loi d'août 2004 élargit encore les pouvoirs du directeur de la CNAMTS, qui devient en même temps le directeur général de la nouvelle Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), rassemblant les trois principaux régimes d'assurance maladie (régime général, agricole et des professions indépendantes). C'est lui désormais qui négocie et qui signe avec les syndicats de médecins et d'autres professionnels de santé exerçant en ville les conventions médicales devant permettre de respecter les objectifs de dépenses d'assurance maladie votés par le Parlement. Il s'agit-là d'une prérogative essentielle qui revenait précédemment au président du conseil d'administration de la CNAMTS, issu des rangs des partenaires sociaux. Le directeur général de l'UNCAM décide aussi de l'admission au remboursement des actes et des prestations et du niveau de celui-ci. Enfin, il est désormais le seul responsable de la nomination des directeurs de caisses primaires de l'assurance maladie ainsi placés sous sa seule autorité. Avec l'affirmation de la figure du directeur de l'UNCAM, qui a pour corollaire l'affaiblissement des instances paritaires, est donc institutionnellement consacré le leadership de l'élite du Welfare sur l'assurance maladie qu'incarne aujourd'hui Frédéric Van Roekeghem, polytechnicien, ancien directeur de l'ACOSS (Agence centrale des organismes de Sécurité sociale) puis du cabinet de Philippe Douste-Blazy. On voit aussi, à travers cet exemple, comment les mêmes acteurs jouant un rôle central dans les processus décisionnels sont ensuite amenés à occuper des positions clefs dans les nouvelles institutions créées. Ces hauts fonctionnaires sont aussi très fortement représentés à la tête des Agences régionales de l'hospitalisation et au sein de la Haute Autorité de santé (dirigée depuis le 1er octobre par François Romaneix, énarque, IGAS et ancien conseiller auprès d'Élisabeth Guigou). Cette élite programmatique et décisionnelle (du fait des positions occupées dans les cabinets ministériels et auprès des sommets de l'exécutif : premier ministre et président de la République) devient ainsi, de plus en plus, aussi une élite opérationnelle.

Politisation et rôle des experts

L'autonomisation d'une élite, à la fois programmatique, décisionnelle et opérationnelle, se retrouve dans le cas britannique avec, toutefois, deux différences majeures : il ne s'agit pas de hauts fonctionnaires et la politisation est plus forte. Depuis les années 1980, l'arrangement corporatiste avec la profession médicale a été fortement remis en cause, et les gouvernements (en particulier sous M. Thatcher) ont cherché à s'autonomiser par rapport à l'administration du NHS. Ainsi, la réforme de 1991, qui met en place les "quasi-marchés", a été largement inspirée par le rapport Griffith (patron d'une chaîne de supermarchés) et les idées de l'économiste Alan Enthoven et a été décidée sans concertation avec les groupes d'intérêts dominants dans la santé, en particulier la profession médicale organisée [11] en mettant à l'écart l'administration du NHS. On assiste donc à l'affirmation de deux groupes d'acteurs : d'une part des experts universitaires, d'autre part des managers souvent issus du secteur privé. Ce type d'acteurs se retrouve sous les gouvernements Blair, avec la mise en place de task force, notamment auprès du premier ministre. De ce fait, la proximité politique joue un rôle plus important. Il s'agit d'un groupe moins homogène qu'en France, non seulement du fait des clivages politiques mais aussi de la plus grande diversité des acteurs. Cependant, ces acteurs jouent, là encore, un rôle d'élite programmatique (du fait du poids des experts), d'élite décisionnelle (du fait de la présence auprès du premier ministre) et d'élite opérationnelle, puisque les acteurs issus du secteur privés occupent une place croissante dans les nouvelles institutions créées (à la tête des nouveaux trusts hospitaliers ou des agences). Toutefois, leur moindre longévité dans des positions décisionnelles leur donne ici un rôle moindre qu'en France.

Cette concentration est moins forte en Allemagne, où l'on assiste toutefois aussi à une autonomisation de groupes d'acteurs par rapport aux groupes d'intérêts traditionnels (médecins, partenaires sociaux), accompagnée d'une politisation plus marquée qu'en France. Dans ces pays, l'évolution la plus frappante est l'affirmation de la place des experts dans la politique de protection maladie, qui s'inscrit dans une évolution d'ensemble des politiques publiques caractérisée par le rôle croissant de commissions d'experts, souvent universitaires. On peut mettre en avant, d'une part, le rôle joué par une institution permanente, créée en 1985, le comité d'expert de l'action concertée en matière de santé, composé de sept universitaires (économistes de la santé, experts de santé publique, sociologues) dont les rapports structurent les débats sur les réformes ; d'autre part, plus récemment, la commission dite "Rürup" (du nom de son président, un professeur d'économie) a fortement contribué à définir les orientations de la loi de modernisation de l'assurance maladie de 2003 et les termes du débat actuel sur la transformation de son financement. Toutefois, cette affirmation des experts universitaires va de pair avec des formes de politisation. Tout d'abord, parce que les experts les plus influents ont des liens privilégiés avec un parti politique, comme l'illustre le cas de l'un des experts actuellement le plus visible, le professeur d'économie Karl Lauterbach, membre du comité d'experts de l'action concertée en santé et de la commission Rürup, conseiller de la ministre (SPD) de la Santé Ulla Schmidt, élu député (SPD) à l'occasion des élections législatives de septembre 2005. Ensuite, parce que la politisation se traduit aussi par le rôle croissant de l'expertise parlementaire et partisane. Les principales réformes (celles de 1992 et 2003) ont fait l'objet d'un accord entre les deux principaux partis (SPD et CDU-CSU), ce qui a eu notamment pour conséquence de réduire les possibilités d'influence des groupes d'intérêts, en particulier les médecins. La nouvelle réforme actuellement en cours de négociation a été préparée par un groupe de travail politique paritaire CDU-CSU/SPD co-dirigé par la ministre de la Santé Ulla Schmidt (SPD) et le vice-président du groupe parlementaire de la CDU-CSU, Wolfgang Zoller. Chaque délégation comprenait des élus fédéraux (en particulier les porte-parole de chacun des groupes parlementaires pour la santé) et des Länder (ministres de la Santé). Les discussions menées au sein de ce groupe ont permis l'adoption d'un accord sur la question du nouveau mode de financement de l'assurance maladie qui est au coeur du projet de réforme. Il faut également souligner que les parlementaires membres de la commission des affaires sociales sont de moins en moins souvent issus des groupes d'intérêts par rapport auxquels ils se sont autonomisés [12]. Ces différents aspects traduisent une érosion nette de la régulation corporatiste de l'assurance maladie qui s'inscrit dans une dynamique de dédifférenciation, plus par autonomisation d'acteurs politiques (au sens partisan et électoral) et d'experts politisés que d'une élite administrative comme en France. En même temps, il existe une forte différenciation entre élite programmatique (formée principalement par des experts), élite décisionnelle (acteurs politiques spécialisés sur les questions d'assurance maladie) et élite opérationnelle (la mise en oeuvre reste largement prise en charge par des groupes d'intérêts, partenaires sociaux et médecins, marqués par une professionnalisation croissante).

Ainsi la sociologie des acteurs des réformes de la protection maladie permet de comprendre l'autonomisation croissante de l'État dans le pilotage des systèmes de protection maladie, malgré, voire grâce, à une libéralisation partielle, ce qui pose la question de l'interprétation plus générale de ces changements.

Nouvelle gouvernance ou État régulateur ?

Le terme de gouvernance semble s'être imposé pour désigner la transformation de la régulation des systèmes de protection maladie. Mais, du fait de sa polysémie et des usages multiples dont il fait l'objet, une certaine vigilance critique s'impose. Il est tout d'abord frappant de constater à quel point le terme, au départ utilisé dans des travaux académiques, est présent dans l'espace public, au niveau international (la "bonne gouvernance" prônée par la Banque mondiale, la "gouvernance mondiale"), au niveau national (la "nouvelle gouvernance"), au niveau local (la "gouvernance urbaine", la "gouvernance territoriale") et au niveau de l'entreprise (la "corporate governance"). En France, l'usage politique du terme s'est renforcé avec l'arrivée à la tête du gouvernement d'un premier ministre (Jean-Pierre Raffarin), auteur en 2001 d'un ouvrage intitulé Pour une nouvelle gouvernance6. Il est vrai que le terme a plusieurs vertus du point de vue politique : tout d'abord il est nouveau, il sonne "moderne" (notamment du fait de sa connotation anglo-saxonne), il suggère donc fortement le changement ; il peut aussi être opposé à gouvernement et renvoyer ainsi au recul de l'État et au rôle accru de la société civile. Ainsi, gouvernance peut à la fois signifier capacité réformatrice du politique, transformation managériale de l'État, démocratisation de celui-ci et mise en place de nouveaux instruments d'action publique.

On peut donc s'interroger sur la pertinence analytique de ce terme, pourtant consacré par les rapports administratifs (notamment dans le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie de janvier 20047), utilisé par l'ensemble des acteurs et observateurs de l'assurance maladie en France et semblant s'imposer comme une évidence. Dans son acception scientifique, dans le cadre des politiques publiques, "la gouvernance peut être définie comme un processus de coordination d'acteurs, de groupes sociaux et d'institutions, en vue d'atteindre des objectifs définis et discutés collectivement" [13]. Elle renvoie de ce fait à deux dimensions fondamentales : d'une part, la mise en place de rapports horizontaux entre acteurs étatiques et acteurs non étatiques (et non plus verticaux, comme dans le cadre du gouvernement, notion opposée à celle de gouvernance) ; d'autre part, l'importance donnée à la négociation entre acteurs multiples. Ainsi, la notion de gouvernance tend à négliger les spécificités des ressources politiques et des finalités du politique, donc à occulter les phénomènes de hiérarchisation liés au pouvoir politique au sein de l'État. Il paraît donc préférable de s'appuyer sur une notion moins ambitieuse mais plus précise : celle d'État régulateur. Elle renvoie, en effet, à deux évolutions interdépendantes des politiques publiques en général et de la protection maladie en particulier. La première est le passage progressif du faire au faire-faire : l'État régulateur est un État qui agit plus indirectement que directement, qui est plus en interaction qu'en action, qui délègue plus qu'il n'intervient directement, qui pilote et qui oriente plus qu'il ne met en oeuvre. La deuxième évolution, qui découle de la première, est le renforcement des capacités de contrôle étatique à travers le développement de l'audit, de l'évaluation, du benchmarking, du contrôle de qualité, etc., en particulier dans le cadre des agences. La combinaison de ces deux logiques permet notamment de comprendre pourquoi la diffusion de la concurrence peut contribuer à l'affirmation de l'État comme on peut le voir dans le domaine de la protection maladie. La notion d'État régulateur permet ainsi d'articuler deux dynamiques apparemment opposées : la libéralisation et l'étatisation.

Bibliographie

    [1] Pierson P., Dismantling the Welfare State ? Reagan, Thatcher and the Politics of Retrenchment, Cambridge, Cambridge University Press, 1994.
    [2] Jessop B., "The transition to post-Fordism and the Schumpeterian workfare state", in R. Burrows et B. Loader (éd.), Toward a Post-Fordist Welfare State ?, London, Routledge, 1994.
    [3] Berthod-Wurmser M., "Régulation et réformes de la protection maladie en Europe", Revue française d'administration publique, 1995, n° 76, p. 585-598 (citation p. 585).
    [4] Palier B., La Réforme des systèmes de santé, Paris, Puf, 2005, coll. "Que sais-je ?" (2e édition revue et augmentée).
    [5] Hassenteufel P., Delaye S., Pierru F., Robelet M., Serre M., "La libéralisation des systèmes de protection maladie européens. Convergence, européanisation et adaptations nationales", Politique européenne, 2000, n° 2, p. 29-48.
    [6] Moran M., Governing the Health Care State. A ComBiblioItemtive Study of the United Kingdom, the United States and Germany, Manchester, Manchester University Press, 1999.
    [7] Ham C., Health Policy in Britain, Basingstoke, Palgrave, 2004 (5e édition).
    [8] Hassenteufel P., PALIER B., "Les trompe-l'oeil de la "gouvernance de l'assurance maladie"", Revue française d'administration publique, 2005, n° 113, p. 13-28.
    [9] Benamouzig D., Besançon J., "Administrer un monde incertain : les nouvelles bureaucraties techniques. Le cas des agences sanitaires en France", Sociologie du travail, 2005, n° 47 (2), p. 301-322 (citation p. 308).
    [10] Genieys W., Hassenteufel P., "Entre les politiques publiques et la politique : l'émergence d'une élite du Welfare", Revue française des affaires sociales, 2001, volume 53, no 2, p. 41-50.
    [11] Hassenteufel P., Les Médecins face à l'État. Une comBiblioItemison européenne, Paris, Presses de Sciences Po, 1997.
    [12] Trampusch C., "From interest groups to parties : the change in the career patterns of the legislative elite in german social policy", German Politics, 2005, n° 14 (1), p. 14-32.
    [13] Le Gales P., "Gouvernance", in Boussaguet L., Jacquot S., Ravinet P. (dir.), Dictionnaire des politiques publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 2004 (citation p. 243).

(1) Les chiffres entre crochets renvoient à la bibliographie en fin d'article.

(2) Ce terme renvoie aux systèmes de santé "vus sous l'angle de la protection sociale des citoyens et de la régulation des dépenses publiques de santé, celles de l'assurance maladie pour certains pays, celle des budgets publics nationaux et locaux pour d'autres" [3]. On distingue ainsi deux grands types de systèmes de protection maladie : les systèmes d'assurance maladie, financés par des cotisations liées au travail (cas de la France, de l'Allemagne, de la Belgique et des Pays-Bas notamment) et les systèmes nationaux de santé, financés par l'impôt (cas du Royaume-Uni, des pays scandinaves et de l'Espagne en particulier) [4].

(3) Dans les systèmes d'assurance maladie, il existe non seulement, depuis longtemps, une concurrence forte entre médecins dans le secteur de la médecine ambulatoire ("médecine libérale" en France), mais aussi une concurrence croissante entre hôpitaux publics et cliniques privées dans le secteur hospitalier.

(4) On parle plutôt de "quasi-marché" dans la mesure où, dans le domaine de la santé, contrairement à l'idéal-type du marché, les acteurs en concurrence sont principalement des acteurs publics (on parle de ce fait aussi de marché interne) dont la finalité n'est pas la maximisation du profit. Les fortes asymétries d'information, notamment entre patients et médecins, constituent une autre différence nette avec le type "pur" du marché de la théorie microéconomique.

(5) Nos recherches empiriques prennent en compte la diversité des systèmes européens liée, d'une part, à la différence entre systèmes nationaux de santé (Royaume-Uni, Espagne, pays scandinaves) et systèmes d'assurance maladie (Allemagne, France) et, d'autre part, entre systèmes centralisés (Royaume-Uni, France) et systèmes décentralisés (Allemagne, Espagne, pays scandinaves). La place de l'État est donc variable, ce qui permet de mieux mettre en évidence des tendances convergentes et les traductions nationales de celles-ci.

(6) L'Archipel, 2002.

(7) L'un de ses trois chapitres, intitulé "La gouvernance", porte sur les différentes fonctions du système d'assurance maladie (cadrage, organisation du système de soins, gestion du risque et allocation de ressources).

Idées, n°146, page 14 (12/2006)

IDEES - Vers une nouvelle régulation de la protection maladie en Europe ?