Editorial

Un système en souffrance

Bonne nouvelle : les comptes de la Sécurité sociale devraient revenir à l'équilibre en 2019 après 18 ans dans le rouge. Si l'assurance maladie affiche toujours un léger déficit, c'est elle qui a le plus contribué au rééquilibrage des comptes. Ce rétablissement de la trajectoire financière a cependant un coût, pour les soignants comme pour les patients.

Du côté des professionnels de santé, le malaise atteint des proportions préoccupantes, en particulier à l'hôpital et dans les maisons de retraite : infirmières épuisées, services d'urgence saturés, manque d'effectifs. Les personnels subissent de plein fouet la cure d'austérité imposée depuis plusieurs années. Les soignants sont lancés malgré eux dans une course à l'activité qui rationne le temps accordé aux patients, nuit à la qualité des soins et altère le sens de leur mission.

Du côté des patients, notre système, quoique très solidaire en apparence - puisque 92,5 % des dépenses sont prises en charge collectivement, par l'assurance maladie, les complémentaires santé ou l'Etat -, souffre en réalité d'importantes inégalités d'accès aux soins. Le problème de l'accès géographique est le plus médiatisé. Mais les mobilisations contre la fermeture de telle maternité ne doivent pas faire oublier les difficultés quotidiennes à trouver un médecin traitant ou un spécialiste - et pas seulement en milieu rural. Le renoncement aux soins peut aussi provenir de problèmes financiers, quand le reste à charge ou l'avance de frais pèse trop lourd pour certaines catégories de soins ou de population, signant l'échec de la politique de "responsabilisation" des usagers poursuivie depuis les années 1980. Enfin, le manque de coordination entre structures est en lui-même un obstacle à l'accès : le patient, laissé à lui-même pour l'organisation de ses rendez-vous et de ses examens, peut se perdre en route dès que son parcours de soins se complexifie... Au total, un assuré social sur quatre rencontrerait des difficultés à se soigner selon l'Observatoire des non-recours aux droits et aux services. Un ratio inacceptable pour un pays dont les dépenses de santé, à 11,7 % du PIB, sont parmi les plus élevées du monde.

Comment réformer ?

C'est à ces difficultés d'accès que cherche à répondre la politique gouvernementale. Après la réforme du reste à charge zéro pour les lunettes, les prothèses dentaires et les appareils auditifs, le plan "Ma santé 2022", présenté en septembre dernier, ambitionne de réorganiser la médecine de proximité.

Les annonces gouvernementales sont commentées par Brigitte Dormont. Si le souci de mieux organiser les soins de ville doit être salué, aucun contrôle de la liberté d'installation des médecins n'est envisagé. Mais surtout la réforme ne s'attaque pas aux circuits de financements. Or pour parvenir à une gestion réellement coordonnée des parcours de soins, il faudrait mettre tous les moyens, de la ville, de l'hôpital et du médico-social, dans la main d'un organisme unique.

Autre absent du plan : la couverture maladie. La part croissance des complémentaires dans la prise en charge des dépenses de médecine de ville est un des aspects de la privatisation rampante du système de santé dénoncée par Philippe Batifoulier. L'autre aspect est le management à la performance et la tarification à l'activité à l'hôpital, qui engendrent une gestion au chronomètre et une course au volume. Mais les méfaits du nouveau management public s'insinuent aussi dans la médecine de ville. Nicolas Da Silva analyse la tendance à l'industrialisation des soins comme une tentative de contrôle par l'Etat du travail des médecins (faute de maîtriser leurs honoraires) et il pointe le risque de leur mise sous tutelle par les complémentaires.

Le système de santé est aussi confronté à de nouveaux défis, à la fois épidémiologiques et technologiques. Les maladies ont changé. Pour André Cicolella, les multiples tentatives de maîtrise des dépenses médicales partent d'un constat erroné sur la cause de leur dérive. Le poids croissant des maladies chroniques ne saurait s'expliquer uniquement par le vieillissement de la population. Malgré une véritable "épidémie" de maladies non transmissibles, la France peine toujours à intégrer la santé environnementale et la prévention dans ses politiques de santé.

Les technologies évoluent elles aussi à un rythme accéléré. Valérie Peugeot éclaire les débats épineux autour du gisement à la fois thérapeutique et économique que constituent les données de santé. Claire de Brot, Mathias Dufour et Jean-Yves Robin alertent quant à eux sur un angle mort des politiques de santé : l'impact des ruptures technologiques sur les compétences et le métier des professionnels de santé. Le numérique, la robotique et l'intelligence artificielle menacent certains métiers et en créent de nouveaux, mais vont, en tout état de cause, profondément transformer la pratique du soin.

Comment s'orienter dans ces transformations ? Une des boussoles les plus prisées consiste dans les classements et comparaisons internationales, dont Pascal Garel montre le développement exponentiel. Mais la recherche effrénée du bon "modèle", plaqué sur l'immense diversité des systèmes, produit des conclusions souvent fragiles et une normalisation des politiques surtout centrée sur la maîtrise des dépenses. Le mimétisme institutionnel n'épargne d'ailleurs pas les pays du Sud : Bruno Boidin souligne l'échec des solutions importées en Afrique par les bailleurs de fonds et mal appropriées par les gouvernements locaux.

Il n'y a donc pas de solutions "clés en main" pour réformer les systèmes de santé. Elles ne peuvent venir que d'un débat informé, large et ouvert, impliquant tous les acteurs, au premier rang desquels les soignants et les patients. Ce numéro s'efforce d'y contribuer.

L'Economie politique, n°80, page 5 (10/2018)
L'Economie politique - Un système en souffrance