Dossier : Gouvernance, performances

La santé et le travail

José Mario Horenstein, psychiâtre, CSMRP MGEN, Paris

La complexité des actions du secteur de la santé tient aux conflits d'intérêt entre les trois protagonistes impliqués - l'employeur, l'employé et la collectivité - par le biais de l'assurance maladie. Selon les périodes et les lieux, plusieurs logiques vont prédominer, qui sont ici examinées tour à tour.

L'action conjuguée de l'intensification du travail, du vieillissement de la population, de la catastrophe sanitaire de l'amiante avec la transposition en France des directives européennes - inscrivant le stress au travail dans le domaine juridique de la santé et la sécurité au travail - semble avoir stimulé le questionnement autour de la gouvernance de la santé au travail. Le rapport de la mission sur les risques et conséquences de l'exposition à l'amiante (Assemblée nationale, février 2006), le rapport d'Hervé Gosselin en janvier 2007 (" Aptitude et inaptitude médicale au travail : diagnostic et perspectives "), le rapport du Conseil économique et social (sur l'avenir de la médecine du travail en février 2008), sont autant de signaux. Les propositions pour promouvoir une nouvelle organisation du ­système de protection de la santé des salariés au travail ne manquent pas : ancrage de la santé au travail dans la santé publique - donc implication de ­l'État et de la sécurité sociale dans une gestion paritaire réservée jusque-là aux seuls employeurs, redéfinition de la consultation d'embauche, mise en cause de la vérification périodique d'aptitude, renforcement des actions des médecins du travail auprès des employeurs (tant pour les adaptations au poste et les reclassements qu'en matière d'identification des risques et de la prévention).

D'une médecine à l'autre

Le débat public, qui émane des rapports précités, se focalise sur l'urgence et l'étendue des changements tout en conservant la place qu'occupe le médecin du travail dans notre pays. Il est tenu aux mêmes obligations déontologiques que tout médecin. Ainsi l'article 95 stipule : " En aucune ­circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part de l'entreprise ou de l'organisme qui l'emploie. Il doit ­toujours agir, en priorité, dans l'intérêt de la santé publique et dans l'intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce. " Toutefois, la spécificité du médecin du travail, en France, est la prévention, et non pas de prodiguer des soins, dans un système payé par l'employeur et auprès duquel il est aussi le conseiller. Les ambiguïtés entre médecine de sélection et médecine de prévention, entre " médecine d'entreprise " et médecine de santé publique, posent des questions éthiques redoutables. Ainsi, dans le rapport Gosselin on peut lire : " Les employeurs ou la hiérarchie ont de plus en plus de mal à comprendre l'argumentation du médecin qui ne se déclare pas prêt à partager des tâches directement liées à la gestion des ressources humaines " (par exemple, comportements relevant des compétences professionnelles).

Des programmes d'aide aux employés

C'est au départ le problème de l'alcool au travail qui va motiver la mise en place des actions dans les entreprises, à côté de la médecine du travail aux USA. Avec la création des Alcooliques anonymes en 1935, des anciens alcooliques abstinents devenus conseillers en alcoologie, commencent à former l'encadrement à la reconnaissance de ce problème et encouragent leurs collègues à aller aux AA. Les difficultés ne se font pas attendre. Outre le fait que l'encadrement est gêné d'aborder ce type d'affaire, les employés commencent à trouver qu'on s'immisce trop dans leur vie privée. Suite à ces contretemps, l'idée commence à germer, vers 1960, que l'employeur avait une position unique pour motiver le personnel à aller consulter, utilisant la dégradation de la qualité du travail pour casser le déni particulièrement prégnant dans les problèmes d'alcool.

Cela impliquait :

  • d'une part, de définir des standards de qualité du travail ;
  • d'autre part, de former l'encadrement non plus à faire le diagnostic d'alcoolisme, mais à rédiger des rapports utiles aux conseillers en alcoologie pour qu'ils puissent vraiment conseiller et utiliser une stratégie dite de " confrontation constructive " (d'abord on réfère de façon informelle puis formelle, ensuite on applique des sanctions).

On attend de l'encadrement qu'il se focalise sur les comportements, la disponibilité et la présence et non pas sur ce qu'il croit ou pense de l'existence d'un problème personnel de son subordonné. Des recherches ont montré le bien-fondé de cette méthode dans la prévention de l'alcoolisme. À partir des années 1970, l'efficacité de ces services, payés par les patrons de l'industrie, conduit à leur élargissement au milieu éducatif. Ils prennent le nom de EAP ou PAE au Canada francophone (Program­mes d'aide aux employés). En même temps, la stigmatisation liée à l'alcoolisme et le fait que l'encadrement soit plus à l'aise pour aborder des problèmes autres que ceux de l'alcool conduisent à diversifier les services vers des problèmes de santé mentale. Il va y avoir un recrutement massif de psychologues et de travailleurs sociaux qui amèneront avec eux leur culture professionnelle, en particulier l'idée qu'il n'y a de soin que librement consenti. L'évolution va se faire vers l'auto-orientation (uniquement 20 % sont des orientations formelles). Ces orientations informelles vers les EAP sont plutôt suggérées par les pairs ou par l'encadrement (mais sans rapport explicite). Agissant de la sorte, on est passé à côté de la prévention parce que l'employé allait au programme mais continuait à nier ses problèmes d'alcool. La situation au travail se dégradait jusqu'au licenciement ou à des congés longs. Comment voulez-vous conseiller quelqu'un si vous n'avez pas la moindre idée de ce qui se passe au travail ? Et cela d'autant plus que pendant la décennie 70-80 le marché de l'écoute a conduit à l'externalisation des services (utile pour la confidentialité et pour éviter la stigmatisation, mais conduisant à s'éloigner de l'environnement où surgissent les problèmes).

Repérage et résolution des problèmes

Pendant les années quatre-vingt-dix, sous l'action conjuguée de la compétitivité du marché et du coût de la santé, on assiste à une intégration des EAP aux services de soins, reconnaissant la valeur des EAP comme porte d'entrée pour l'orientation vers les soins et leur rôle dans le placement des clients au niveau de soin le plus approprié (en quelque sorte la version personnalisée de " priorité santé mutualiste "). La diversification s'est poursuivie vers tout ce qui pouvait aider les employés à rester focalisés et engagés au travail : les services d'équilibre travail/vie privée, pour faire face aux besoins de la " génération sandwich ", et la promotion de la santé (prise de TA, cholestérol, glycémie, exercices physiques, nutrition, voix, posture, dépistage des maladies diverses par questionnaires d'auto-évaluation, sommeil, stress, dépendances, etc.). La diversification a permis de lutter contre la stigmatisation tout en introduisant une distorsion dans la nature professionnelle des EAP. Des questionnements sur l'efficacité du système et la logique disciplinaire ont conduit les syndicats et des associations professionnelles à mettre en place des programmes d'aide par les pairs.

La fonction consultative et de résolution des ­problèmes a été fondamentale dans les succès du modèle EAP/PAE. Ce dernier symbolise la prise de conscience qu'un personnel en difficulté a des effets sur l'équipe et produit un manager en difficulté. Sa contribution unique a été de connecter le soutien de l'individu à la résolution des problèmes dans le travail.

Education & management, n°37, page 50 (11/2009)

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