Dossier : Les conflits

Conflictualités et interactions

Docteur Christophe Lermuzeaux, Psychiatre des Hôpitaux, directeur médical de l'Institut national Marcel-Rivière, MGEN

La psychanalyse travaille sur la conflictualité, source de souffrance.?Dans la pratique psychiatrique institutionnelle, l'équipe soignante doit éviter les désaccords dans les comportements et les soins. À cette condition, un travail interprétatif sur la conflictualité psychique du patient peut aboutir à une action thérapeutique authentique.

C'est à Freud, et à la psychanalyse comme outil d'accès au fonctionnement psychique, que nous devons la découverte de la conflictualité intra-psychique avec la théorie des pulsions d'une part (pulsion de vie versus pulsion de mort), la représentation de l'appareil psychique d'autre part, en ses trois instances : le ça (réservoir pulsionnel), le surmoi (instance interdictrice morale), le moi (instance coordinatrice et adaptatrice). C'est grâce à Freud et à la psychanalyse, cette fois comprise comme technique thérapeutique, qu'avec la transposition du conflit inconscient dans la relation patient/thérapeute nous accédons à des possibilités de résolution curatrice de cette conflictualité source de souffrance. Mais c'est à une conception plus usuelle du conflit, compris cette fois comme : "opposition d'intérêts, d'opinions ou de sentiments entre personnes ou entre collectivités" (in Vocabulaire des sciences sociales, Foulquié, PUF, 1978), que la pratique psychiatrique se réfère aussi quotidiennement, même si elle intègre l'apport de la psychanalyse dans sa démarche compréhensive du fait pathologique.

De l'asile à la psychanalyse

C'est du conflit dans cette acception classique que nous traiterons ici pour indiquer comment son repérage, son analyse et si possible son élaboration, sont consubstantiels à la dimension thérapeutique de la pratique psychiatrique. Ce point de vue qui ne représente qu'un des modes d'approche, mais essentiel, de la complexité du processus thérapeutique, a été abondamment illustré tout au long du siècle écoulé par le mouvement de psychothérapie institutionnelle qui a permis la transformation de l'ancien asile, structure totalitaire et comme telle iatrogène, en lieu de soins véritable, la psychosociologie et la psychanalyse avec les corpus de connaissance qui s'y réfèrent, ont été pour ce mouvement et constituent encore aujourd'hui, dans la pratique psychiatrique, les deux voies d'accès essentielles à la complexité du champ thérapeutique. Au sein de celui-ci, elles donnent les outils qui permettent de reconnaître le conflit, d'en analyser les déterminants, d'en préciser les enjeux, et idéalement d'aboutir à sa résolution. Dans le cadre ainsi défini, le processus thérapeutique global va reposer sur l'instauration et l'explicitation d'un contrat passé entre le psychiatre et l'équipe soignante d'une part, le patient d'autre part. Ce contrat met en forme l'alliance thérapeutique et le projet vers lequel vont tendre les différents protagonistes. C'est à partir de ce contrat que les événements concrets pourront être traités comme résistance, subversion ou transgression selon les détours et détournements de l'angoisse et du désir. De plus chaque contrat, individualisé selon la problématique spécifique de chaque patient, s'intégrera dans un contrat plus large, valable pour tous et qu'on pourrait nommer le contrat institutionnel qui s'applique à tous dans les parages de l'imaginaire et du symbolisme de "la loi". Ce contrat global et ces contrats individualisés, le respect de la loi et de ses interdits sont les conditions d'une permanence transactionnelle. On l'imagine aisément, et sans qu'il soit nécessaire d'en définir les catégories, les enjeux de conflit et les modalités d'interactions conflictuelles sont nombreux qui vont ponctuer et indexer le champ thérapeutique. Avec la psychosociologie, il s'agit de conceptualiser la relation dynamique qui s'instaure entre un individu et le groupe social. Appliquée aux groupes soignants-soignés, l'étude du fonctionnement des petits groupes, conçus comme des "totalités dynamiques" (Kurt Lewin), et au sein de ceux-ci l'analyse des conflits orientés selon la notion de rôle, modèle de conduite selon le statut mais aussi habitude sociale de l'individu en rapport étroit avec sa "personne" (selon Moreno), vont permettre ce travail d'élaboration individuelle et/ou collective.

L'équipe soignante à l'oeuvre

Avec la psychanalyse, il s'agit de décrypter le fonctionnement psychique, dans sa double dimension individuelle et groupale, à travers les expressions verbales et comportementales. C'est par la double lecture, sociologique et psychanalytique, du milieu social et de la vie quotidienne hospitalière que le milieu institutionnel peut avoir valence thérapeutique et permettre la mise en oeuvre efficace des différentes déclinaisons du soin psychiatrique. Nous emprunterons au célèbre article de Stanton et Schwartz, "Excitation pathologique et désaccord latent entre membres du personnel hospitalier" (in The Mental Hospital, Basic Books Inc. Publishers, New York, 1954), un exemple montrant comment la résolution de conflit au sein de l'équipe soignante est un préalable nécessaire à toute action thérapeutique. Ce psychiatre et ce sociologue, immergés dans une institution psychiatrique américaine, vont montrer que tous les malades de ce service qui ont été le centre de l'attention de l'équipe thérapeutique pendant quelques jours ou plus durant la période étudiée, ont été aussi l'objet de désaccords latents au sein de l'équipe thérapeutique, portant notamment sur l'organisation des soins. Le fait le plus important qu'ils aient découvert est que les malades souffrant d'une excitation pathologique étaient régulièrement l'objet de désaccord latent et affectivement important pour le personnel hospitalier. Ils ont également montré que tout aussi régulièrement leur excitation tombait, en général brusquement, et en dehors de toute autre intervention thérapeutique, lorsque les membres du personnel ont pu être amenés à discuter sérieusement entre eux leur point de désaccord. Ainsi pour un patient, ils relevaient qu'une infirmière permettait régulièrement à celui-ci de faire une chose qu'une autre infirmière lui interdisait régulièrement. Les deux infirmières ne parvenaient pas à discuter de cette divergence et chacune cherchait à prouver qu'elle avait raison. Ainsi la plus sévère jouait de plus en plus un rôle d'agent disciplinaire, l'autre, de plus en plus, un rôle de mère indulgente. Le malade, bien sûr, répondait différemment à chacune d'elles en fonction de ces rôles. Les contradictions dans le traitement du malade devinrent très systématiques, dans le même temps que s'accroissait l'excitation du patient. Stanton et Schwartz relèvent que les autres membres de l'équipe, jusqu'alors relativement neutres, furent amenés à prendre partie pour l'une ou l'autre infirmière, renforçant encore la scission et les discordances de réponses au sein du groupe soignant, et donc l'excitation du patient. C'est en relevant cette discordance d'attitude et en permettant aux infirmières d'exprimer leur divergence d'opinion et d'attitude à l'égard du patient qu'une sédation rapide des symptômes pût advenir. Ainsi Stanton et Schwartz peuvent-ils postuler que la dissociation du malade est un reflet du champ social lorsque celui-ci est profondément divisé ou que tout au moins elle est entretenue par l'effet du champ social sur lequel il faut alors intervenir.

Vers un processus de changement thérapeutique

L'apport de la psychanalyse à la compréhension du fonctionnement psychotique permit d'enrichir encore la compréhension de tels phénomènes. Dans la mesure, en effet, où certaines caractéristiques spécifiques du fonctionnement psychotique (clivage du moi, clivage de l'objet, mécanismes d'identification projective) s'expriment dans le champ des interactions affectives du patient avec son entourage, on conçoit que ces caractéristiques de fonctionnement psychique et ces mécanismes ont pu induire ou renforcer les désaccords latents et conflits qui les sous-tendaient au sein de l'équipe soignante. Ainsi, dans l'exemple, on peut faire l'hypothèse que, par des mécanismes projectifs, le patient psychotique renforçait chez une infirmière les tendances autoritaires répressives, en un mot hostile, chez l'autre les tendances maternantes, protectrices. Dans l'exemple ainsi cité, l'application de la connaissance sociologique et psychanalytique aux interactions affectives en cause dans le milieu thérapeutique permet à la fois une transformation de celui-ci mais aussi un enrichissement de la connaissance du fonctionnement psychique du patient, ce qui peut autoriser un travail interprétatif visant à agir sur la conflictualité intra-psychique sous-jacente. Ainsi l'approche de la conflictualité, dans son acception usuelle, grâce à la lecture psychosociologique, mais aussi dans sa dimension psychanalytique, intra-psychique, apparaît-elle comme une phase inévitable et décisive d'un processus de changement thérapeutique, à l'instar de la crise qui peut être maturative. La pratique psychiatrique institutionnelle devrait donc tendre à permettre à tout patient d'investir dans le champ de l'institution sa propre conflictualité psychique, à étudier les effets de l'interaction de celle-ci avec le milieu institutionnel organisé et contrôlé, et à utiliser ces interactions, grâce à différents types de médiation, pour une action thérapeutique authentique.

Education & management, n°26, page 39 (04/2004)

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