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La protection sociale aux États-Unis

Jean-Marc Lucas, Économiste BNP-Paribas

L'architecture du système de protection sociale américain est relativement atypique, en ceci qu'elle est assurée de façon conjointe par l'É tat, qui fournit une assistance de base, et le secteur privé, qui la complète. Comme dans les autres pays industrialisés, des évolutions structurelles (vieillissement de la population, dynamisme des dépenses de santé) menacent en partie la soutenabilité du système, à terme. Les difficultés les plus sérieuses ont clairement trait au financement des dépenses de santé. Du fait de l'imbrication des financements publics et privés, les évolutions en cours exercent une pres- sion à la fois sur les finances publiques, la compétitivité des entreprises et la situation financière des ménages, rendant nécessaire la mise en oeuvre de réformes.

Le gouvernement fédéral américain intervient dans le financement de divers programmes de protection sociale : les pensions de retraites, les dépenses d'assurance maladie, les indemnités de chômage, les aides aux fractions les plus défavorisées de la population, etc.

Cependant, plus que beaucoup d'autres, le système de protection sociale américain repose également pour une large part sur le secteur privé. Ce partenariat public-privé est en particulier à l'oeuvre dans les domaines cruciaux de la retraite et de la santé.

Historiquement, le gouvernement a encouragé la mise en place des couvertures sociales d'entreprises par le biais d'avantages fiscaux, accordés à la fois aux employeurs qui les proposaient et aux salariés qui y souscrivaient. Les entreprises ont, pour leur part, pu considérer la mise en oeuvre de plans de retraite ou de santé comme des moyens d'attirer ou de fidéliser la main-d'oeuvre, à certaines époques (en particulier pendant la Seconde Guerre mondiale).

La protection sociale publique est organisée, selon les domaines, au niveau fédéral ou au niveau de chaque État (auquel cas les modes de couverture peuvent varier selon les régions). Les modalités des plans d'entreprise sont elles naturellement variables : les conditions d'éligibilité et les prestations diffèrent.

Le système de retraite : public et privé

Le système de retraite américain s'appuie sur deux principaux piliers.

L'assurance vieillesse, veuvage et invalidité, connue sous le nom d'OASDI (pour Federal Old Age, Survivor and Disability Insurance) constitue la composante publique du système. Il s'agit de la composante essentielle de la Social Security, un ensemble de programmes de protection sociale mis en oeuvre à partir de 1935. 48 millions de personnes en bénéficient. Le programme OASDI couvre les risques vieillesse (OAS) et invalidité (DI) des personnes satisfaisant des critères minima en termes de durée d'activité ou de contributions sociales. Il consiste en un système de retraite par répartition, dont le financement repose sur des cotisations sociales acquittées par les salariés et les employeurs. Afin de diminuer les pressions résultant des évolutions démographiques bien connues dans l'ensemble des pays industrialisés (vieillissement de la population, baisse de la natalité), l'âge légal de départ à la retraite a été progressivement repoussé : de 65 ans pour les personnes nées avant 1938, il sera de 66 ans pour celles nées en 1943 et de 67 ans pour celles nées en 1961. Par ailleurs, le gouvernement a créé en 1983 un Fonds de réserves (ou Trust Fund) pour anticiper l'augmentation des coûts liés à la retraite. Le fonds est alimenté par les excédents de la Social Security, qui sont intégralement investis dans des obligations spéciales du Trésor.

Le deuxième pilier du régime de retraite est privé, et consiste dans les régimes mis en place par les entreprises pour leurs salariés (généralement pour ceux à temps plein uniquement). Ces régimes jouent un rôle essentiel, même s'il a tendance à diminuer. Dans les années 1980, presque tous les salariés à temps plein dans les grandes et moyennes entreprises étaient affiliés à un régime de retraite d'entreprise. Cependant, au cours des dix dernières années, le taux d'affiliation a progressivement reculé. En 2003, seuls 65 % des salariés à temps plein dans ces établissements étaient encore affiliés à de tels régimes. La situation est pire dans les entreprises de taille plus modeste, où seul un tiers des salariés bénéficient d'un régime de retraite. À l'inverse, dans le secteur public, presque tous les salariés sont couverts. Les taux d'affiliation sont en général plus importants parmi les salariés dont l'ancienneté et la rémunération sont plus élevées.

Schématiquement, deux grandes catégories de régimes d'entreprise peuvent être distinguées :

- les régimes à prestations définies, dont la pension versée dépend de la rémunération perçue pendant la carrière ;

- les régimes à cotisations définies, dont la pension versée dépend des cotisations versées tout au long de la carrière, mais également des gains ou des pertes enregistrés sur le compte retraite du salarié.

Pour s'assurer que les prestations de retraite soient versées même en cas de faillite de l'entreprise ayant mis en place le plan de retraite, le Congrès américain a voté la création d'un fonds de garantie fédéral, la PBGC (Pension Benefit Guaranty Corporation). En cas de dépôt de bilan d'une entreprise, ce fonds, financé par des primes d'assurance, reprend les actifs de son fonds de pension et assure le versement des prestations à hauteur de la garantie maximum.

Un défi démographique, comme partout ailleurs

Comme dans les autres grandes économies, les changements démographiques en cours (allongement de l'espérance de vie, baisse du taux de fécondité) impliqueront une forte hausse du poids des personnes âgées dans la population totale au cours des prochaines décennies, constituant un défi de taille pour la soutenabilité du régime de retraite américain [3]. Aujourd'hui, pour chaque Américain de plus de 65 ans, on en compte cinq âgés de 20 à 64 ans ; en 2030, ce ratio tomberait en deçà de trois. Selon les projections du Congressional Budget Office (CBO), le vieillissement de la population devrait ainsi causer une progression des dépenses de la Social Security de l'ordre de 4,3 % du PIB actuellement à 6,1 % en 2030, date à partir de laquelle cette proportion se stabiliserait.

Le défi que constitue l'accroissement des dépenses de retraite lié au vieillissement de la population devrait cependant, en principe, être plus facile à relever aux États-Unis que dans beaucoup d'autres pays de l'OCDE, dans la mesure où le ratio de dépendance des personnes âgées (soit le rapport de la population âgée de plus de 65 ans à la population âgée de 20 à 64 ans) y demeure relativement modéré. Par ailleurs, les retraités américains disposent davantage que d'autres, de revenus alternatifs à celui du système public de retraite par répartition. Cela est notamment dû au fait que la taille du système public est relativement modeste en comparaison de ceux des autres pays industrialisés (en raison de taux de remplacement plus modérés) [7].

En conséquence, les régimes de retraite des entreprises sont bien développés, et les salaires représentent une part significative du revenu des ménages dont le chef de famille est âgé, car ceux-ci travaillent plus fréquemment que dans d'autres pays.

Une augmentation relativement modeste des cotisations retraite suffirait ainsi pour que le régime public remplisse ses engagements.

Les principaux problèmes se situent dès lors au niveau des régimes de retraite par capitalisation, et ne sont pas particulièrement liés au vieillissement de la population mais davantage à des réglementations inadaptées, entraînant une forte sous-capitalisation des régimes, aussi bien du secteur privé que des collectivités locales. Dans le secteur privé, la PBGC a pris en charge les régimes dont la sous-capitalisation était la plus criante, mais sa propre situation financière est fragile. Les caisses de retraite des collectivités locales sont aussi dans une situation délicate. Ces régimes n'étant pas couverts par la PBGC, les collectivités locales ne peuvent améliorer leur financement qu'en alourdissant fortement les impôts locaux, en diminuant les dépenses et en relevant les cotisations payées par les fonctionnaires.

L'apparition de textes réglementaires visant à sécuriser les régimes à prestations déterminées a conduit un grand nombre d'employeurs à fermer ceux-ci et à proposer en lieu et place des régimes à cotisations déterminées. Cette tendance n'est pas sans conséquences néfastes. En premier lieu, elle tend à limiter le taux de couverture. En effet, alors que l'affiliation était généralement automatique dans le cas des régimes à prestations déterminées, elle est souvent facultative dans celui des régimes à cotisations déterminées. Un deuxième inconvénient des régimes à cotisations déterminées concerne les placements financiers effectués, les risques d'investissement étant davantage pris en charge par les ménages.

Somme toute, si le financement des retraites nécessitera à terme des ajustements, les projections financières demeurent nettement moins effrayantes que celles ayant trait au système de santé. Au vu des évaluations officielles, les programmes publics de santé représentent ainsi, à long terme, un coût potentiel bien plus élevé que le financement des retraites publiques (graphique 1) [1]. Cette prédominance prévisible des problèmes budgétaires liés à la santé, à long terme, souligne combien l'impact du vieillissement est loin d'être le plus déterminant en ce domaine, en comparaison du rôle joué par le progrès technique [2][4].

Graphique : Évolution prévisible des dépenses publiques, à législation inchangée (graphique 1)

La population américaine ne s'y trompe d'ailleurs pas, en signalant le thème de la santé parmi les principales de ses préoccupations actuelles, avec la situation en Irak et l'économie en général.

La structure du système de santé

La structure du système de santé américain est également fragmentée. Selon l'âge ou la situation économique des ménages considérés, les modes de couverture diffèrent. Là encore, la sphère publique et la sphère privée sont conjointement impliquées.

L'assurance publique, mise en place en 1965, se limite aux populations a priori les plus fragiles, c'est-à-dire les personnes âgées ou souffrant d'un handicap, qui sont couvertes par le programme Medicare, et les ménages à bas revenus, qui bénéficient du programme Medicaid.

Medicare est un programme fédéral qui offre une couverture santé de base aux personnes de plus de 65 ans ou souffrant d'un handicap. Il comprend trois volets complémentaires. La partie A (Hospital Insurance) consiste en une assurance en cas d'hospitalisation. Elle est financée par une cotisation sociale partagée également entre employeurs et salariés. La partie B (Medical Insurance) est une assurance médicale supplémentaire, qui couvre notamment les frais engagés auprès de médecins et d'autres praticiens. Elle peut être souscrite par tout bénéficiaire de " Medi- care A ", mais reste facultative. Son financement est assuré par le budget fédéral, à hauteur de 75 % environ, et les primes des bénéficiaires. La troisième partie (Prescription Drug Coverage), effective à partir de 2006, couvre en partie les achats de médicaments prescrits en dehors de l'hôpital. Elle est facultative. Son financement est également assuré par le budget fédéral, pour un peu plus de 75 %, et les primes des bénéficiaires. 42 millions de personnes bénéficient de Medicare.

À la différence de Medicare, Medicaid est un programme cofinancé par l'État fédéral et les États. La contribution fédérale est inversement proportionnelle au revenu par tête des États, avec un plancher de 50 % et un plafond de 83 %. Il fournit une couverture santé gratuite aux personnes disposant de ressources limitées. Les programmes sont mis en oeuvre au niveau des États, dans le respect de consignes fédérales assez générales. En conséquence, les conditions d'éligibilité, les services et les couvertures sont variables d'un État à l'autre. 43 millions de personnes bénéficient de Medicaid. Ce programme représente en moyenne le deuxième poste de dépense des É tats, après l'éducation.

En dehors de ces cas précis (personnes âgées, souffrant d'un handicap ou disposant de ressources limitées), les ménages doivent, s'ils veulent bénéficier d'une couverture santé, contracter une assurance privée, que ce soit en direct ou par le biais de leur emploi. Dans la très grande majorité des cas (neuf fois sur dix), ces assurances sont en fait souscrites par les entreprises, pour le bénéfice de leurs salariés, anciens salariés et leurs familles, en raison des avantages fiscaux qui en abaissent le coût (les valeurs des primes étant déduites à la fois des salaires imposables des salariés et de la base de calcul des cotisations sociales). Les caractéristiques de ces assurances d'entreprise sont naturellement très variables, en matière de coûts comme de couvertures.

Du point de vue du financement des dépenses de santé, les É tats-Unis constituent en conséquence une exception au sein de l'OCDE (avec le Mexique) en présentant une contribution du secteur public inférieure à 50 %. Toutefois, étant donné le niveau particulièrement élevé des dépenses totales de santé aux États-Unis, les financements publics y représentent tout de même une part du PIB voisine de celles des autres pays riches, soit 7,2 % en 2004. A contrario, les financements par les assurances occupent une place croissante et bien plus importante aux États-Unis qu'ailleurs.

Un poids élevé, une croissance soutenue

Aux États-Unis comme dans les autres pays industrialisés, les effets conjoints du développement de nouvelles techniques médicales et du vieillissement de la population aboutissent à une progression des dépenses de santé sensiblement plus vive que celle de la richesse produite. Si cette évolution n'est pas en soi regrettable, puisqu'elle témoigne des progrès de la médecine et de l'allongement de la durée de vie, elle pose néanmoins des questions de financement aiguës, tout particulièrement à long terme. Le niveau record atteint par les dépenses de santé aux États-Unis y rend ces problématiques d'autant plus cruciales et délicates.

Les dépenses de santé ont crû à un rythme sensiblement supérieur à celui du PIB au cours des dernières décennies (respectivement : 9,9 % et 7,3 % l'an en moyenne depuis 1970) (graphique 2). Elles représentent, en conséquence, une part du PIB bien plus significative aujourd'hui que par le passé : 16 % en 2005, contre moins de 10 % au début des années 1980 et moins de 6 % en 1965. Si les tendances sont similaires dans la grande majorité des pays industrialisés, les États-Unis se distinguent cependant en termes de niveau atteint par les dépenses de santé (8,9 % du PIB seulement en moyenne au sein de l'OCDE) [6] .

Graphique : Évolutions des dépenses de santé et du PIB (graphique 2)

La hausse du coût de la santé met directement sous pression les finances des entreprises, puisqu'elle se répercute sur les primes d'assurance acquittées par les employeurs et leurs salariés. Alors qu'elles s'élevaient en moyenne à 6 700 dollars par famille en 1999, les primes atteignaient 10 900 dollars en 2005, un montant qui correspond à peu de choses près au salaire minimum fédéral à plein temps. L'industrie automobile fournit sans doute les exemples les plus frappants d'entreprises pénalisées par la forte augmentation du coût de la santé. Lorsque les dirigeants des trois principaux constructeurs américains évoquent les difficultés de leur secteur, ils citent régulièrement le coût de la santé parmi les premiers facteurs pénalisants.

Les conséquences en termes de pouvoir d'achat des ménages sont également loin d'être négligeables. À plusieurs titres, la hausse du coût de la santé pèse sur les budgets des ménages : directement, en accroissant les montants des primes d'assurance qui doivent être acquittées ; indirectement, via les pressions à la baisse exercées sur la partie classique de leur rémunération par la hausse marquée du coût de ces couvertures sociales (" benefits "). Les sondages réalisés au sein de la population américaine montrent bien, d'ailleurs, que la question du financement du système de santé est cruciale pour elle.

La hausse des dépenses de santé met également sous pression les finances publiques. Dans les prochaines années, à règles inchangées, les deux programmes publics Medicare et Medicaid continueront de prendre de l'ampleur, sous le double impact de l'augmentation du coût de la santé et du vieillissement de la population. Le CBO a réalisé des projections à long terme, en retenant plusieurs hypothèses de croissance des dépenses de santé, plus ou moins favorables. Dans le cadre de l'hypothèse médiane, qui est loin d'être pessimiste, le coût de Medicare et Medicaid passerait de 4 % du PIB aujourd'hui à 8 % en 2030. Une hypothèse moins favorable, basée sur l'écart des progressions historiques des dépenses de santé et du PIB, conduirait à un ratio de 12 % à cet horizon.

Performances sanitaires moyennes, couverture partielle

En dépit de dépenses de santé particulièrement élevées, les performances sanitaires du système américain apparaissent relativement médiocres, au regard des grands critères usuels. En termes d'espérance de vie à la naissance, en 2003, les États-Unis se positionnaient seulement au neuvième rang des pays de l'OCDE sur un total de trente (en partant du bas), avec 77,2 années. Si cette comparaison ne suffit pas à mettre en accusation le système de soins américain, les divergences en termes d'espérance de vie pouvant avoir d'autres origines (en particulier le mode de vie), un indicateur tel que le taux de mortalité infantile n'est pas non plus flatteur pour les États-Unis (6,9 pour mille en 2003, contre 5,7 pour mille au sein de l'OCDE).

Un autre problème majeur du système de santé américain réside dans la part non négligeable de la population qui ne dispose de couverture santé d'aucune sorte : 15,8 % en 2006, soit 47 millions de personnes. Cette proportion, qui a varié entre 12 % et 17 % au cours des deux dernières décennies, a augmenté depuis le début des années 2000. Cette progression du nombre de personnes sans assurance résulte en grande partie de la hausse du coût de la santé, et plus précisément de ses répercussions sur les couvertures d'entreprise. Voyant leurs coûts au titre de la santé gonfler, les entreprises s'efforcent sans surprise de limiter leur exposition à ce risque, par différents moyens. Elles peuvent, dans certains cas, ne plus mettre de plans à disposition de leurs salariés ou, plus fréquemment, de leurs anciens salariés. Elles peuvent aussi, de façon moins radicale, accroître la participation financière des salariés. Parfois, enfin, elles cherchent à amortir l'impact de la hausse du coût de la santé en restreignant les hausses de salaires stricto sensu. Le renchérissement marqué des primes et ces différents types d'aménagement décidés par les entreprises aboutissent à la baisse de la proportion de salariés couverts par une assurance d'entreprise, favorisant in fine la progression de la population sans couverture d'aucune sorte [8] .

La possibilité d'une réforme ?

Si les économistes s'accordent généralement à considérer que le système de santé américain fonctionne mal, force est cependant de reconnaître que les diverses pistes de réformes évoquées sont très variées [5].

La hausse rapide des dépenses de santé s'expliquant pour partie par le peu d'incitations qu'ont les ménages à limiter leurs frais, en raison des protections fournies par les assurances, certains économistes insistent sur la nécessité de donner plus d'informations et d'incitations au consommateur, afin qu'il soit moins dépensier. La principale mesure évoquée dans ce contexte est la suppression des déductions fiscales liées aux assurances santé d'entreprise (qui encouragent les ménages à se couvrir au maximum plutôt que de recourir à des assurances moins protectrices et moins chères). À l'instar des patients, les fournisseurs de soins sont également peu incités à limiter la hausse des coûts. Des économistes insistent, par conséquent, sur la nécessité de rémunérer davantage les praticiens en fonction de la qualité du travail effectué, c'est-à-dire à la fois en fonction des résultats obtenus et du respect de procédures recommandées.

D'autres observateurs remarquent que la grande fragmentation du système de soins américain est à l'origine de surcoûts, à différents titres. En premier lieu, les coûts administratifs y sont plus élevés que dans un système intégré. Par ailleurs, le risque existe que les parcours de soins soient moins efficaces dans un système fragmenté. Enfin, les grands systèmes publics disposent d'une plus grande capacité de négociation vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques qu'un ensemble d'intervenants privés. Certains analystes louent, en conséquence, l'efficacité de systèmes universels et publics, citant notamment en exemple le système canadien ou celui mis en place aux États-Unis, à disposition des vétérans.

Ces divergences de vue et la difficulté politique de mener à bien une réforme dans ce domaine, soulignée par les tentatives infructueuses du passé, limitent les perspectives à court terme.

Assurance chômage et aide sociale

Le système de protection sociale public comprend également une assurance chômage et une aide sociale.

L'assurance chômage est mise en oeuvre par les États, dans le cadre de directives fédérales. La durée maximale de versement des allocations est généralement de l'ordre de six mois. Pour pouvoir bénéficier de ce programme, une personne doit avoir travaillé durant une période minimale et avoir touché une rémunération minimale. Ce programme est financé par différents moyens : des impôts, fédéraux et locaux, prélevés sur les employeurs, ainsi que des fonds fédéraux.

Mis en place dans les années 1930, dans le contexte de la grande dépression, le système d'aides sociales a été modifié en 1996 par la loi de réforme de l'assistance sociale (Personal Responsability and Work Opportunity Reconciliation Act, généralement évoqué sous l'expression Welfare Reform Act). Cette réforme a supprimé certains programmes, impliqué une décentralisation accrue à l'échelon des États, et incité à la mise en oeuvre de dispositifs axés tout particulièrement sur le retour à l'emploi.

L'aide sociale comprend notamment, outre le programme Medicaid (cf. supra) :

  • l'assistance provisoire aux familles nécessiteuses (Temporary Assistance to Needy Families, TANF). Derrière ce nom générique, les États ont une grande latitude pour définir les dispositifs qu'ils souhaitent, en termes de domaines (prestations financières, gardes d'enfants, etc.) comme de publics ciblés, avec pour ligne directrice d'aider les familles avec enfants. Les bénéficiaires adultes doivent exercer une activité professionnelle et ne peuvent toucher d'aide financière pendant plus de cinq ans. 5 millions de personnes perçoivent la TANF ;
  • le programme d'assurance maladie infantile (State Children's Health Insurance Program, SCHIP). Il a pour vocation de permettre aux États de fournir une assurance-maladie aux enfants qui n'en disposent pas. Les prestations et les critères d'admissibilité sont fixés par les États. 6 millions d'enfants bénéficient de ce programme ;
  • le revenu complémentaire de sécurité (Supplemental Security Income, SSI). Ce dispositif fédéral a été mis en place pour verser des compléments de revenus aux personnes handicapées ou âgées de soixante-cinq ans et plus qui disposent de ressources insuffisantes pour subvenir à leurs besoins essentiels. 7 millions de personnes en bénéficient ;
  • le programme de bons alimentaires (Food Stamp Program). Il permet aux familles à faibles revenus d'acheter des denrées alimentaires au moyen de bons officiels dans des magasins agréés. Ce programme est cofinancé par le gouvernement fédéral et les États. 24 millions de personnes en bénéficient.

L'architecture du système de protection sociale américain est relativement atypique, de par l'importance que prend le secteur privé à son fonctionnement. Dans les grands domaines de la santé et de la retraite, en particulier, l'État n'assure qu'un socle de protection, qui est largement complété par la sphère privée (entreprises, assurances).

Au cours des prochaines décennies, la soutenabilité des systèmes de retraite et de santé semble mise en péril, comme dans la majorité des autres pays industrialisés, par deux évolutions de fond : le vieillissement de la population et le fort dynamisme des dépenses de santé, induit au premier chef par les avancées techniques. Les difficultés les plus sérieuses ont trait au financement des dépenses de santé.

Du fait de l'imbrication des financements privés et publics, ces évolutions pèsent à la fois sur les finances publiques, la compétitivité des entreprises, et la situation financière des ménages. En vue d'assurer la pérennité des grands équilibres, des réformes sont nécessaires. Dans le domaine des retraites, les ajustements ne semblent pas hors de portée ; en ce qui concerne le système de santé, les difficultés paraissent bien plus sérieuses.

Bibliographie

    [1] Congressional Budget Office (CBO), " The Long-Term Budget Outlook ", décembre 2007 (disponible sur www.cbo.gov).
    [2] Dormont B., " Pourquoi le papy-boom ne fera pas exploser les dépenses de santé ", Telos-eu, 2006 (disponible sur www.telos-eu.com)
    [3] Kotlikoff L., Burns S., " Le nouveau conflit américain : actifs contre inactifs ", Paris, Economica, 2005.
    [4] Krugman P., America's Senior Moment, " The New York Review of Books ", vol. 52, n° 4, mars 2005.
    [5] Mistral J., Salzmann B., Vers la privatisation de la protection sociale ?, in " La raison du plus fort - Les BiblioItemdoxes de l'économie américaine ", Paris, Robert Laffont, 2004.
    [6] OCDE, " Panorama de la santé 2007 : les indicateurs de l'OCDE ", 2007.
    [7] OCDE, " Les pensions dans les pays de l'OCDE : panorama des politiques publiques ", 2007.
    [8] Sauviat C., La crise chronique du système de santé américain, " Revue de l'IRES ", n° 46, 2004.

Ecoflash, n°226 (03/2008)

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