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Diversité

I. Complexité du champ

Les Roms migrants et la santé

Alexandra Nacu, ?Sociologue (Centre de sociologie des organisations, CNRS - Sciences Po) et bénévole à la mission roms de Médecins du monde à Saint-Denis - alexandra.nacu@sciences-po.org

La santé est un prisme par lequel les acteurs associatifs et les pouvoirs publics abordent de plus en plus la population des Roms migrants. Elle est aussi une occasion fréquente de rencontres entre cette population et les institutions françaises, notamment l'hôpital. Ces rencontres, qui peuvent être une occasion d'échanges ou de connaissance mutuelle, ne sont pas dénuées de frustrations et d'échecs ressentis fortement des deux côtés. À partir d'une observation des actions de la mission roms de Médecins du monde (MdM) en Île-de-France depuis 2003 et d'une étude sociologique menée parallèlement, il s'agit de dégager les principales raisons de ces conflits.

La santé des Roms migrants est fortement contrainte par la situation d'extrême précarité de cette population. Leur état de santé général est bien inférieur à la moyenne de la population nationale des pays d'origine, et ceux-ci présentent, notamment en raison des conditions de vie extrêmement difficiles, une plus forte prévalence des maladies cardio-vasculaires, du diabète, de l'obésité. Les pathologies chroniques sont peu suivies médicalement. La couverture vaccinale est très incomplète notamment pour les enfants (18,5 % seulement pour le tétanos en dessous de 7 ans par exemple - Médecins du monde, b). L'état dentaire des enfants et adultes est fortement dégradé. La tuberculose est également plus fréquente, des cas étant signalés plusieurs fois par an (Médecins du monde, 2007a). Enfin, la santé périnatale est particulièrement préoccupante, en raison de grossesses peu ou non suivies médicalement (seules 8,3 % des femmes enceintes sont suivies et d'un faible accès à la contraception (seules 10 % des femmes utilisent un moyen de contraception) qui a pour corollaire un nombre élevé d'interruptions volontaires de grossesse (Médecins du monde, 2008).

Si ceci est partiellement un reflet de la situation des Roms dans les pays d'origine (Commission européenne 2004), ces données sont aggravées par les conditions de vie autrement plus difficiles dans les bidonvilles et squats de la région parisienne (absence d'eau courante, d'électricité) et notamment par les expulsions répétées des terrains où les Roms vivent1.

L'accès des Roms migrants aux soins est précaire. La plupart (majoritairement de nationalités roumaine et bulgare) sont sans couverture sociale, alors même qu'ils relèvent en théorie de l'Aide médicale État2. Les dispositions rendant l'AME de plus en plus conditionnelle ces dernières années (notamment la nécessité de prouver un séjour en France de plus de trois mois) excluent de facto de nombreux Roms de ce dispositif, malgré leur présence souvent bien plus ancienne sur le territoire. Ceci les conduit à consulter en priorité aux urgences des hôpitaux ou dans une association (le dispensaire de MdM à Saint-Denis étant le lieu le plus fréquenté, malgré les files d'attente souvent longues). Si les consultations sont généralement tardives par rapport à la survenue des pathologies, et si elles amorcent des trajectoires de soins souvent fragmentaires, les contacts avec les institutions médicales sont néanmoins nombreux : en particulier, les états de grossesse et la présence de nombreux enfants en bas âge conduisent souvent cette population à entrer en contact avec les structures de soins.

DES TRAJECTOIRES DE SOINS ECLATEES

La mobilité forcée que subissent les Roms migrants constitue un facteur majeur de l'exclusion des soins. Une expulsion d'un terrain implique souvent la perte des documents médicaux et l'impossibilité de se rendre aux rendez-vous pris dans les structures de soins. Ainsi, l'accès aux soins est fortement retardé, certains patients attendant des mois, voire des années, avant d'entamer un traitement. Ceci impose des contraintes fortes sur le travail des associations : l'effort de MdM d'assurer le suivi?d'une population en situation de mobilité forcée représente un défi permanent. Dans ces conditions, le recours aux urgences est massif et réitéré, au détriment des consultations en ville et du recours aux spécialistes. La continuité des soins n'est donc pas assurée pour cette population. Par exemple, un enfant polyhandicapé de 4 ans, rencontré par l'équipe MdM en 2008, avait été emmené par ses parents pendant deux ans aux urgences de manière réitérée, sans qu'un bilan de l'origine de ses troubles ne soit effectué à l'occasion de ces visites. Les effets pervers des trajectoires éclatées et des démarches sans cesse recommencées concernent aussi les consultations mobiles assurées par les associations, où ils sont la source de nombreux renoncements aux soins. Un exemple parlant en est l'accès à la contraception. Nombre de consultations de femmes roms demandeuses de contraception se concluent par des orientations sans suite vers un service de planning familial. L'apparent écart des femmes roms, dont la majorité n'a pas recours à la contraception, par rapport à ce qui constitue actuellement la "normalité contraceptive" (Bajos, Ferrand 2002)3 heurte parfois les professionnels de santé.

Ces incompréhensions découlent d'une perception des soins par les professionnels comme automatiques, non médiats, ce qui témoigne d'une méconnaissance de la complexité des trajectoires de soins. En effet, la pose gratuite d'un stérilet ou d'un implant contraceptif - moyens contraceptifs préconisés par une majorité des soignants pour les Roms - nécessite un parcours médical complexe que MdM n'a pas toujours la capacité d'accompagner. Par exemple, pour le stérilet, cela consiste au moins en un examen médical, un test de grossesse, à la suite desquels une ordonnance sera émise ; la patiente (si elle est sans couverture sociale) devra éventuellement se rendre au planning familial pour obtenir un coupon donnant le droit à la gratuité du stérilet en pharmacie. Elle devra ensuite se rendre en pharmacie pour chercher le stérilet, puis se rendre à un nouveau rendez-vous pour la pose de celui-ci (qui est généralement effectuée pendant la période des règles)4. Comme plusieurs semaines peuvent s'écouler du début à la fin de ces démarches (semaines pendant lesquelles le terrain où habite la femme risque d'avoir été expulsé), elles n'aboutissent que difficilement. Cependant, les méthodes contraceptives connaissent une lente diffusion parmi les femmes roms, grâce aux efforts conjoints des associations et des plannings familiaux?pour s'adapter aux contraintes des femmes roms : alors qu'en 2003 il était rare de rencontrer sur les terrains des femmes porteuses d'un stérilet ou d'un implant, en 2009 de telles femmes sont présentes sur presque tous les terrains.

Ces trajectoires éclatées induisent chez nombre de Roms une profonde méfiance par rapport au système de santé et à ce qui est perçu comme des soins de piètre qualité. Ce fut le cas lors de la vaccination d'un enfant, entamée à trois reprises par différentes équipes médicales départementales et associatives qui ignoraient leurs existences mutuelles (ignorance favorisée par les expulsions induisant perte des?carnets de vaccination et transfert à d'autres équipes de secteur) ; les parents de cet enfant, exaspérés par ces vaccinations réitérées, dont la trace avait été perdue, refusaient qu'on refasse les vaccins, dont la preuve était indispensable pour pouvoir scolariser l'enfant. Pendant une visite de MdM, la mère de l'enfant dit au médecin : "Nous sommes pocaiti5et nous n'avons pas le droit de vacciner nos enfants", (observation, décembre 2007). Par la suite, il apparut que la famille n'était pas opposée à la vaccination, mais qu'elle craignait que les vaccinations répétées ne soient nuisibles. Beaucoup de renoncements aux soins sont à rapporter à des expériences de ce type.

L'accès des Roms migrants aux services de santé demeure donc contingent, conditionné par l'implication personnelle des associatifs ou des soignants : dans les cas où la trajectoire de soins comporte plusieurs lieux ou spécialités médicales, s'il n'y a personne pour informer, expliquer ou traduire dans les institutions de soins, la démarche des Roms s'arrête. Pour cette population, les institutions publiques n'ont recours aux services d'interprétariat que pour?les situations d'une exceptionnelle gravité.

UNE PRESENCE TROUBLANTE DANS LES STRUCTURES DE SOINS

Dans les structures publiques de santé, les Roms apparaissent souvent dans les discours des professionnels de santé comme une présence troublante qui remet en question les routines médicales. Ces perturbations sont d'ordre divers. Tout d'abord, pour les Roms, comme pour toute personne en situation de pauvreté extrême (Parizot, 2003), les problèmes de santé sont souvent relégués derrière d'autres priorités comme la lutte pour la survie quotidienne. Ceci conduit souvent les patients roms à manquer des rendez-vous, ou à passer outre les recommandations des médecins, ce qui ne manque pas d'éveiller la consternation des professionnels devant ces comportements "inobservants". D'autre part, les Roms ont souvent recours aux urgences pour des soins qui n'en relèvent pas nécessairement, contribuant à l'engorgement des urgences et confirmant ainsi une tendance bien établie pour ce type de service à accueillir des "urgences sociales" (Vassy, 2004). En effet, les urgences sont l'un des rares services qui ne peuvent pas, en principe, refuser un patient en invoquant son manque de couverture sociale. Ceci est d'autant plus saillant que les Roms s'adressent souvent en priorité à des hôpitaux situés dans des zones défavorisées dont certains services fonctionnent parfois en situation de pénurie et qui doivent prendre en charge une population bien plus précaire que la moyenne francilienne.

La question des grossesses illustre particulièrement bien ce point ; la plupart des femmes roms se présentent pour accoucher aux urgences des maternités (et pour beaucoup, sans avoir consulté auparavant), ce qui pose problème aux soignants :

"Quand on a commencé à voir arriver les filles roms à la maternité, ça a été un choc pour nous, on ne comprenait pas ce qui nous arrivait : il y avait tout d'un coup ces filles, beaucoup étaient des ados, enceintes et qui arrivaient pour accoucher, en plein travail. Je pense qu'elles sont nées sous une bonne étoile, parce que dans des cas pareils on s'attendrait à ce qu'il y ait des complications, et en fait la plupart du temps elles s'en tirent bien. Mais pour nous c'est très stressant, il faut imaginer : la fille nous arrive aux urgences et on n'a rien sur elle, ni groupe sanguin, ni échographie, elle ne parle pas français donc on n'a vraiment aucune information. Il faut demander des examens en urgence et, comme l'hôpital est vraiment débordé, ça embête tout le monde."

Une sage-femme, hôpital de la banlieue parisienne, février 2008

Les obstacles à l'accès aux soins périnataux sont multiples. La tendance des femmes roms à percevoir la grossesse comme ne nécessitant pas une médicalisation très poussée (sauf au moment de l'accouchement) n'est que l'une des raisons de l'absence de "suivi" des grossesses. Les déplacements incessants dus aux expulsions, la nécessité de gagner la vie de leur famille en faisant la manche, l'absence de couverture maladie font qu'aucune femme enceinte ne satisfera aux sept consultations réglementaires et aux nombreux examens préconisés par les recommandations du Plan périnatalité pour une grossesse non-pathologique (ministère de la Santé, 2004). Pour des indicateurs comme le suivi de grossesse ou l'entretien prénatal, la prématurité ou encore le poids de naissance de l'enfant, les Roms obtiennent des scores particulièrement bas (comme l'attestent les entretiens avec les sages-femmes et la consultation de nombreux dossiers obstétricaux de MdM).

Il n'est pas rare que les soignants attribuent ces comportements à des attitudes irresponsables et ne perçoivent pas le caractère systémique et le poids du système de santé lui-même dans le non-recours aux soins : "Elles n'ont qu'à prendre leurs responsabilités" est une phrase souvent entendue. Ce type de perception peut se traduire dans les institutions sanitaires par des pratiques d'exclusion plus ou moins explicites et des attitudes réservées voire franchement hostiles des professionnels : ainsi d'une PMI, proche d'un grand camp rom, où le pédiatre cherchait à accueillir les mères et leurs enfants alors que le reste du personnel (infirmières, puéricultrices, secrétaire) manifestait sa réserve par des refus plus ou moins directs au guichet (par exemple, en donnant un rendez-vous à une date lointaine) ou par des commentaires et des regards ostensiblement désapprobateurs à l'égard des mères, déplorant le manque d'hygiène, le bruit des enfants, le fait que les Roms sont mal vus par les autres familles dans la salle d'attente, etc.

AU-DELA DE L'EXPLICATION "CULTURALISTE"

Si les contacts entre cette population et les acteurs sanitaires sont fréquents, ils n'en sont pas moins source de frustrations et d'incompréhensions pour les deux parties, malentendus cristallisés souvent autour de la question de l'"observance". La population des Roms est souvent présentée comme "difficile" par les professionnels de nombre de services hospitaliers. Les Roms sont volontiers folklorisés dans la perception commune et leurs difficultés d'accès aux soins sont couramment attribuées par les professionnels de santé à leur "culture" ou leur "origine". Le culturalisme (compris comme une approche essentialiste des identités) semble prédominant dans les discours des soignants. Ceci s'inscrit dans une tendance contemporaine à "culturaliser" les populations d'origine étrangère, qui s'est cristallisée dans une forme sophistiquée dans les travaux d'ethnopsychiatrie (Fassin 1999). Dans beaucoup d'interactions soignant-patient observées, la perception de la différence ou de l'altérité "culturelle" par les soignants semble dominer tout autre principe d'explication, devenant la principale source de compréhension des comportements du patient rom. Des situations très différentes sont qualifiées par nombre de soignants comme relevant de "cultures", "habitudes culturelles" ou "barrières culturelles".

Parmi les nombreuses situations rencontrées on peut citer à titre d'exemples les cas suivants :

  • Une femme diabétique oubliant une prise de médicaments
  • Un homme souffrant d'hypertension mais continuant à boire de l'alcool et à fumer contre avis du médecin
  • Une femme avec une suspicion de tuberculose quittant l'hôpital contre avis médical
  • Un homme ne se rendant pas à une intervention chirurgicale programmée pour un cancer en invoquant la peur de décéder des suites de l'opération
  • Le recours d'une femme à des avortements multiples
  • Une femme refusant la contraception
  • Une femme préférant l'implant contraceptif au stérilet.

Nous voyons dans ces exemples que la "culture" tend à désigner les comportements inobservants, mais aussi les comportements qui dévient par rapport à la norme couramment admise dans la société française. Par exemple, le fait pour une femme rom vivant dans un bidonville d'avoir cinq ou six enfants est perçu par les soignants rencontrés la plupart du temps comme "culturel", à l'opposé de ce qui serait un "choix individuel" : "c'est dans leur culture de faire beaucoup d'enfants" (une infirmière, hôpital de la banlieue parisienne, janvier 2008). Le comportement des femmes roms est décrit par ces professionnels comme une obéissance à la tradition, alors que, à l'inverse, pour le cas d'une femme française, l'usage des contraceptifs et le fait d'avoir seulement un ou deux enfants ont tendance à être vus par les mêmes professionnels comme un choix individuel.

Une interprétation courante de la part des professionnels consiste à attribuer à la "culture" des comportements qui sont principalement causés par la pauvreté, comme dans la situation ci-dessous :

"Un jour, lorsque j'accompagnais une femme rom d'une cinquantaine d'années dans un hôpital de la banlieue parisienne, elle s'est arrêtée pour se laver le visage et boire de l'eau dans les toilettes du service en question. Comme beaucoup de femmes roms plus âgées, elle portait un foulard lui couvrant les cheveux - accessoire banal dans les Balkans, notamment dans les régions rurales où il n'a pas de signification religieuse. Cependant, en France, ce foulard est souvent source de confusion et les femmes qui le portent sont la plupart du temps perçues comme musulmanes (alors que la plupart des femmes roms migrantes de la région parisienne sont chrétiennes). Une infirmière qui passait dans le service nous interpella ainsi : "Dites-leur, s'il vous plaît, de ne pas faire leurs ablutions ici. C'est un hôpital public. Moi aussi, je suis musulmane, mais je ne fais pas ça ici." L'infirmière n'a pas eu le temps d'écouter les explications selon lesquelles la femme n'était pas en train d'accomplir des rituels religieux mais qu'elle ne disposait tout simplement pas d'eau courante dans le bidonville où elle vivait.

Observation, mars 2008

La perception culturaliste est souvent utilisée par les Roms dans leurs interactions avec les professionnels de santé. Ainsi, il est fréquent d'entendre lors des visites médicales des affirmations comme "Nous, les Tsiganes on est comme ça, on veut beaucoup d'enfants.", "C'est pour ça qu'on est femmes, c'est pour avoir des enfants."

À une autre occasion, une femme souffrant d'un problème de stérilité dit au médecin : "Certaines personnes ont trop d'enfants, d'autres pas du tout", (une femme rom, août?2005). Dans ce cas, le "trop d'enfants" renvoie à ce qu'elle perçoit comme étant la perception des Français, ou des gadjé au regard de personnes comme elle. Cette manière de se conformer aux stéréotypes dominants relève de ce que Goffman identifie comme le "retour du stigmate" (Goffman 1975), décrivant la stratégie de l'individu stigmatisé pour faire face au monde environnant : dans l'impossibilité de nier le stigmate, l'individu s'approprie les traits dont il est affublé et en joue dans son interaction avec le monde extérieur, en en retirant certains avantages. Les patients n'ont parfois d'autre choix que de se conformer aux aspects les plus déviants qu'on leur attribue, en développant des formes d'"adaptation secondaire" aux institutions médicales (Goffman 1968). L'interprétation culturaliste est donc confirmée et renforcée par les Roms eux-mêmes. Comme cela a été observé pour d'autres publics en grande précarité, les raisons de la non-observance des patients roms sont multiples et non réductibles aux caractéristiques de ces publics (Benoist 2008). La non-conformité des Roms aux attentes des médecins et à l'injonction du "suivi" médical révèle aussi l'inadaptation du système médical à leur contexte de vie, voire des dysfonctionnements systémiques.

Ainsi, le non-recours aux soins périnataux s'explique aussi par la pénurie dont souffrent certaines de ces structures et qui compromet l'accès aux soins. Par exemple, les délais d'attente pour des consultations gynécologiques ou pour l'inscription à la maternité dans les hôpitaux dont relèvent les Roms sont souvent de plusieurs mois. Cette situation de pénurie conduit ces hôpitaux à une externalisation de nombre de consultations ou d'actes : prise de sang, échographies de suivi de grossesse s'effectuent "en ville", dans des établissements différents, n'acceptant pas tous les dispositifs de prise en charge des patients sans couverture sociale, ce qui est source de confusion pour une population souvent illettrée.

Même si la grossesse et l'accouchement sont en principe pris en charge grâce à une circulaire stipulant la gratuité des soins, les pratiques des hôpitaux consistent, de plus en plus, à établir des factures et à réclamer leur paiement si la patiente n'a pas de couverture sociale : nombreux sont les appels d'assistantes sociales hospitalières auprès de MdM, en recherche d'interprètes pour expliquer aux patientes roms qu'elles doivent payer des factures de plusieurs milliers d'euros, qui ne seront jamais réglées dans les faits mais qui n'en représentent pas moins une menace pour une femme qui aurait à revenir dans le même service.

Enfin, un aspect non négligeable de la recherche de maîtrise des coûts hospitaliers est l'absence de recours à des interprètes (sauf dans des situations exceptionnelles ou pour certains groupes), pourtant nécessaires au quotidien dans les services. La plupart des structures publiques de soins tendent à s'appuyer sur les associations pour des services de médiation, d'interprétariat, d'ouverture de droits et même pour des soins. Cette situation conduit les associations à devenir des substituts de facto au système de droit commun.

Les difficultés éprouvées par les Roms et les personnels du système de santé se conjuguent pour rendre difficile l'accès aux soins. Cette situation, également frustrante pour les soignants et les Roms eux-mêmes, est néfaste pour les deux parties : pour les Roms, car souvent ils ne peuvent se soigner lorsque la nécessité s'en présente ; pour le système de soins, car cela lui impose des coûts supplémentaires liés à la prise en charge tardive et en urgence de pathologies qui auraient pu être traitées à temps, à moindre coût et dans des conditions plus satisfaisantes pour les soignants et les patients. La solution ne peut résider que dans la?mise en place des conditions d'un véritable accès aux soins, qui comprenne non seulement l'accès à la couverture maladie mais aussi une véritable intégration des Roms dans les institutions sanitaires, en passant par exemple par le recours systématique à l'interprétariat lorsque la situation le nécessite. Déjà, certains hôpitaux ont mis en place des expériences pionnières de missions mobiles ou, avec l'aide d'associations, des projets de médiation au sein même des structures hospitalières permettant de déjouer les pièges du culturalisme et de la méfiance réciproque. Mais on ne pourra espérer remédier à l'exclusion des soins des Roms migrants tant que seront niés leurs droits sociaux fondamentaux, et notamment le droit au travail (actuellement de facto non existant pour les citoyens roumains et bulgares, malgré leur intégration dans l'Union européenne), situation qui représente un obstacle majeur à leur participation à la société française.

Références bibliographiques

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  • COMMISSION EUROPEENNE (2004) La Situation des Roms dans une Union européenne élargie, rapport.
  • FASSIN D. (1999) " L'ethnopsychiatrie et ses réseaux : l'influence qui grandit" in Genèses 06, 35, pp.146-171.
  • GAUTIER A. (2002) " Les politiques de planification familiale dans les pays en développement : du malthusianisme au féminisme ?", in Lien social et politiques - RIAC, no. 47, p. 67-81.
  • GOFFMAN I. (1968) Asiles : études sur la condition sociale des malades mentaux et autres reclus, Minuit, Paris, 450 p.
  • GOFFMAN I. (1975) Stigmate, les usages sociaux des handicaps, Minuit, Paris, 180 p.
  • KLIGMAN G. (1998) The Politics of Duplicity : Controlling Reproduction in Ceaucescu's Romania, University of California Press, Berkeley, 350 p.
  • MEDECINS DU MONDE (2007a) Rapport d'activité de la mission Banlieue, non publié, 89 p.
  • MEDECINS DU MONDE (2007b) Les Rroms que l'Europe laisse à la porte,
  • http://www.medecinsdumonde.org/fr/media/files/rapports/les_rroms_que_l_europe_laisse_a_la_porte
  • MEDECINS DU MONDE (2008) Médecins du Monde auprès des femmes Rroms,
  • http://medecinsdumonde.org/index.php/fr/layout/set/print/presse/dossiers_de_presse/medecins_du_monde_aupres_des_femmes_rroms_mars_2008
  • MINISTERE DE LA SANTE (2004) PLAN "périnatalité" 2005 - 2007 humanité, proximité, sécurité, qualité,
  • http://www.santor.net/pdf/sfmp/planperinat.pdf
  • VASSY C. (2004) " L'organisation des services d'urgence entre le social et le sanitaire", in Mouvements, 32, pp. 67-74.

(1) Il faut rappeler que les Roms migrants en région parisienne ne sont pas des "nomades" et disposaient dans les pays de départ d'habitations fixes dans les villes ou villages.

(2) À la suite de l'entrée dans l'Union européenne de la Roumanie et de la Bulgarie en 2007 et après une période de confusion quant aux droits à l'assurance maladie de leurs ressortissants (période où les différentes Caisses primaires d'assurance maladie leur délivraient l'AME, la CMU ou leur refusaient toute prestation), le ministère de la Santé émit la Circulaire DSS/DACI/2007/418 du 23 novembre 2007 qui pose "une inaccessibilité de principe à la CMU de base et à la CMUc [CMU complémentaire]" pour les Européens inactifs dépourvus de ressources suffisantes et/ou de couverture maladie. Destinée aux Roumains et aux Bulgares inactifs et notamment aux Roms, celle-ci les destine à l'Aide médicale État, dispositif réservé aux immigrés en situation irrégulière.

(3) Le recours massif aux IVG a une explication historique : en Roumanie, le pays dont proviennent la plupart des Roms migrants, la contraception a été interdite pendant la période communiste (1966-1989), entérinant les avortements clandestins comme unique méthode de contrôle des naissances (Kligman 1998). Si le recours aux méthodes contraceptives s'est largement diffusé après leur légalisation en 1989, des populations marginalisées comme les Roms y ont eu accès beaucoup plus tardivement.

(4) Les Roms souffrent d'une moindre latitude dans la négociation du type de traitement qui leur est administré - à la fois en raison des contraintes financières renforcées et parce que le patient, dominé socialement et ne parlant pas français, ne parvient pas à faire valoir sa position dans son interaction avec le médecin : par exemple, certains médecins sont réticents à prescrire la pilule aux femmes qui la souhaitent, pensant que leur faible éducation et l'instabilité qui caractérisant leurs conditions de vie conduiraient à des oublis et donc à des grossesses non-désirées. Ils recommandent, quelquefois de façon unilatérale, le stérilet ou l'implant contraceptif. La popularité du stérilet auprès des soignants a été remarquée par rapport à d'autres publics de patientes dans les pays en développement (Gautier 2002).

(5) Terme qui, en roumain, signifie membre d'une église néoprotestante.

Diversité, n°159, page 49 (09/2009)

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