Dans la cité

La philosophie en milieu hospitalier

Jean-Marie Chikaoui, professeur de philosophie, chargé de cours en éthique à l'IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers) de la région Provence-Alpes Côte-d'Azur (France)

La philosophie désormais explicitement au programme

Il sera principalement question dans le présent article de l'investissement inédit pour la philosophie que requiert le nouveau référentiel de cours dans les IFSI en France. Rappelons tout d'abord que les IFSI sont des organismes de formation des personnels infirmiers rattachés aux hôpitaux publics. Ce sont eux qui permettent en France d'obtenir le diplôme d'Infirmier d'Etat et d'exercer soit au sein d'un établissement public de santé (hôpital, maison de retraite, etc.), soit au sein d'un établissement privé (clinique), soit enfin, en tant que praticien libéral. De façon récurrente ces dernières années, les infirmiers réclamaient de l'Etat la reconnaissance de leur niveau d'étude réel, à savoir un Bac + 3 : le contexte français, en effet, maintenait jusqu'à présent, les infirmiers au rang d'un Bac +2 "réel", en dépit du fait que la formation durait bel et bien trois années et demie. L'obligation d'uniformisation des études supérieures en Europe1 a donné l'occasion de rendre une plus grande cohérence au cursus des étudiants et au statut professionnel infirmier (dont le diplôme est désormais reconnu en France au niveau de la Licence), en procédant à une refonte des contenus de la formation (qui n'avaient pas été réévalués depuis la précédente réforme datant de 1992).

Depuis septembre 2009 en effet, et dans le cadre dit de l'"universitarisation" de la formation des futurs infirmiers et infirmières, une Unité d'Enseignement dont l'intitulé général est "Législation, Ethique et Déontologie" consacre la place de la démarche et des procédures réflexives de la philosophie dans le champ des pratiques paramédicales. Assurément, la posture, sinon la réflexion éthique, n'est pas inédite dans la pratique pédagogique des IFSI : les nombreux stages en situation que les étudiants sont amenés à faire durant les trois années de formation les confronte à des situations dont le sens doit être constamment élucidé par les cadres formateurs : l'appréhension du malade comme altérité singulière ; la prise en compte du corps de l'autre hors du champ de la pure ob-jectivité réductrice, la question de la responsabilité dans une situation de prise de décision même relative sont des exemples parmi d'autres de situations professionnelles fondamentales qui invitaient déjà à une élucidation des notions en jeu. Notons cependant que l'ancienne organisation des cours ne prévoyait pas explicitement un enseignement en philosophie, mais plus largement un module en sciences humaines dont le contenu pouvait renvoyer, à la discrétion des responsables de la formation, aux domaines de l'anthropologie, de la sociologie, de la psychanalyse, etc.

Les nouveaux réquisits didactiques introduisent une exigence inédite non point tant, donc, dans l'apparition des thématiques éthiques, que dans les modes d'exposition de ces dernières. De fait, il ne s'agit rien moins que d'une approche conceptuelle relative à des thématiques que l'on peut qualifier à la fois de fondamentales et d'historiquement surdéterminées par l'histoire de la philosophie : définitions conceptuelles de la norme, de la valeur, mais aussi, de l'humanité, de l'altérité, de la dignité, de la vulnérabilité, du respect, du consentement, etc. : autant de concepts dont il faut restituer l'épaisseur théorique aux étudiants. Néanmoins la finalité réelle - et non point seulement scolaire - d'un tel enseignement circonscrit et élargit le champ d'investigation théorique.

Elle le circonscrit, dans la mesure où la limite didactique est patente : former, non point assurément des philosophes rompus aux technicités du maniement des concepts, au fait de l'évolution des contenus selon les périodes ou les épistémè propres à une époque ou à une autre de l'histoire de la philosophie, mais des praticiens à qui il est demandé d'apercevoir, en deçà et au-delà des gestes techniques de leur métier, la singularité du point d'application de ces gestes : un être humain. La dimension praxéologique - au sens propre d'inclusion de la finalité au sein de l'action - est ici décisive : son oubli condamnerait l'enseignant à un regard tout en extériorité, et à une sorte de "facticité" de la parole philosophique face à l'urgence et à l'incontournable des situations humaines dont la mention est prioritaire.

Elle élargit en même temps le champ d'investigation, dans la mesure où les "lebens problem", les "problèmes de vie" des malades pour reprendre l'expression de Wittgenstein, constituent une sorte de mise en perspective interrogative, "sceptique" dans l'acception primitive (skeptikos  : "celui qui cherche" ), non seulement du contexte thérapeutique et des infirmiers chargé de sa mise en application, mais également de l'approche philosophique censée établir les fondements réflexifs du contexte et des actes soignants. La philosophie, à notre sens, connaît en l'occurrence l'épreuve du réel : non point qu'il faille opérer le retour dialectique au sein de la caverne (ce qui suppose une appréhension a priori des enjeux d'une relation soignant-soigné). Mais plutôt, les concepts philosophiques font ici l'objet d'un investissement singulier dans et à partir du contexte de soin : leur pertinence est dès lors uniquement définie par leur ancrage dans la réalité "confrontante" d'une situation de soin. Il s'agit pour ainsi dire d'"éprouver" le concept hors de toute finalité purement herméneutique, et de le restituer à la dimension d'un véritable "jugement d'expérience".

La philosophie à l'épreuve d'une pratique professionnelle

Soit, à titre d'exemple, un cours donné sur le concept d'altérité. Le support réflexif initial fut la série des Portraits d'aliénés réalisés durant les années 1819-1822 par Géricault à la demande de son ami Etienne-Jean Georget, chef de service à l'hôpital de la Salpêtrière. Ici, il s'est agi en première instance d'inciter les étudiants à confronter la notion d'objectivité (dans l'acception première du phainomenon, de l'apparence première du visible, en l'occurrence de la visibilité paradoxale de la folie) à l'approche intuitive de l'altérité : l'altérité de l'autre ne laissant rien supposer de son "étrangeté" sourde, intime ; de sa différence - puisque le principe de différenciation est en l'occurrence le principe de sa singularisation2. Cette incapacité d'identification laisse supposer le caractère problématique de l'appréhension d'autrui. Le contexte de la psychiatrie naissante du XIXème siècle, médicalisant et donc centralisant un personnage - l'aliéné - laissé jusque là dans les marges de la société, éclaire de surcroît la qualification nominale de ce personnage : pourquoi parler d'aliénation, sinon en vertu d'une norme implicite qui va se solidifier dans le discours médical et prendre l'aspect trompeur d'un fait objectif, "positif" non susceptible de démenti ?

L'enjeu théorique fut ici de montrer à l'oeuvre le trajet subreptice des normes - d'un contexte social au contexte médical, en prenant en compte le caractère de réciprocité des contextes. La critique "nominale" de l'aliénation, si elle fut importante, ne constitua pas l'intérêt principal de la démarche. Il s'agit, de façon plus décisive, d'amener les étudiants à prendre en compte d'emblée, les postures normatives implicites dont ils sont porteurs en tant que représentants d'une culture donnée. Les interventions des étudiants, constituées de récits d'expériences professionnelles ou de stages, notamment, furent ici décisives ; témoignant de leur effort réflexif sur leur pratique. Il importe de préciser que la modestie pourrait ici s'ériger en principe méthodologique : le chargé de cours en éthique est lui-même porteur de ces normes implicites : "méfiez-vous de moi, comme je me méfie de moi, car je ne suis pas sans recul", écrit René Char dans Côtés. De fait, le "recul" dont on pourrait se prévaloir en la matière constituerait une véritable méprise posturale dirimante de toute implication discursive réelle : une sorte de "pas de côté" disqualifiant du discours philosophique. Comme s'il suffisait de critiquer pour s'abstraire de toute critique possible. Judith Butler sollicite souvent cette notion de "cadre"3, figure ambiguë, partiellement aléthique, de la révélation axiologique puisque le cadre ne dévoile que pour autant qu'il masque une réalité normative Il ne constitue que le point de vue, la découpe normative momentanée d'une époque sur un ensemble de questions qu'elle considère ou non comme des priorités morales (ex : position à l'égard de l'avortement, statut de l'embryon, etc.). Les normes éthiques que le cadre pose et impose sont à la fois partielles, relatives et surtout ne valent que par la latence de leurs objets réels.

Pour reprendre le déroulé du cours, le départ de l'approche intuitive et la problématisation proprement conceptuelle pu se faire alors en prenant appui sur un extrait de LaPhénoménologie de la perception de Maurice Merleau-Ponty4. Cet extrait autorisa à mettre en avant le caractère irréductible de l'intériorité d'autrui. L'exemple de la douleur (objet difficilement quantifiable) permit entre autres de souligner les limites de l'empathie, mais aussi, il est vrai, de revenir sur l'une des apories constitutives du métier d'infirmier. Comment en effet concilier la déontologie infirmière, qui réclame la conservation de l'objectivité des gestes soignants (objectivité qui nourrit l'une des postures idéales, et peut-être restrictivement idéelles du métier en le revoyant à sa pure dimension technicienne - où l'infirmier se veut un opérateur technique), avec l'appréhension analogique d'autrui qui fait de ce dernier, malgré la frontière du corps intériorisant et dissimulant la conscience, un Moi autre que moi .

Il ne s'agit nullement d'instrumentaliser les analyses philosophiques, mais bien de les confronter à un contexte singulier qui les mobilise sur un plan inédit, et leur confère une capacité de saisie inédite des phénomènes sociaux et médicaux.

L'analyse de la notion de "pitié" chez Rousseau répondit aux mêmes enjeux didactiques .Certes, les thématisations du Discours sur l'origine et les fondements de l'inégalité parmi les hommes5 furent présentées en tant que telles : vertu "naturelle" , la pitié précède tout raisonnement et toute détermination socioculturelle (lesquelles auraient au contraire tendance, dans la perspective rousseauiste, à procéder à son effacement et à consacrer l'égoïsme concurrentiel que promeut l'amour-propre). Cependant, délimitant ces perspectives, le statut de l'infirmier face au malade souffrant fut ici prévalent. En effet, dans le champ des représentations professionnelles, l'infirmière est ce personnage paradoxal, détenteur à la fois de l'objectivité technicienne (perspective moderne) et de la capacité d'abnégation (figure surérogatoire héritée d'une sociologie "théologique" : " infirmière" étant à l'origine non un métier, mais une fonction quasi-sacrificielle occupée par les soeurs chrétiennes). Dès lors, l'analyse de la pitié eut comme répondant la prise en compte par les étudiants des modalités latentes, représentationnelles, de leur futur métier. Là encore, leurs interventions furent décisives et signalèrent le double ancrage des analyses éthiques, à la fois dans la dimension théorique (exposé "doxographique" de la notion de pitié) et pratique, (selon quelles modalités professionnelles spécifiques cette notion pourrait-elle conférer sens à un regard, un geste : ceux de l'infirmière sur un malade souffrant).

Ainsi que nous espérons l'avoir montré par cet exemple qui ne saurait constituer que l'aperçu d'une pratique, l'enseignement en philosophie dans le cadre des IFSI se signale par un réquisit constructif-déconstructif : tout se passe comme si l'héritage de l'histoire de la philosophie était réinvesti à des fins d'épreuve de plausibilité. Le contexte du cours lui-même tend à redéfinir les contours de l'éthique, puisqu'il est à la fois espace didactique et espace de dialogue. Si l'éthique est cette méta-discipline exprimant d'abord l'inquiétude fondamentale quant à la justesse et à la justice du geste accompli sur le corps de l'autre, de la parole dite à l'autre et du regard posé sur l'autre (geste, parole et regard accomplissant l' "humanité de l'autre homme", pour paraphraser Emmanuel Levinas), elle ressortit d'abord d'une dynamique dialogique dont les étudiants des IFSI sont les acteurs principaux. La quête de sens inhérent à toute appréhension de l'être humain (a fortiori souffrant), ne s'interrompra pas pour eux avec l'heure impartie au cours, mais se prolongera durant toute une carrière professionnelle. Qu'il me soit permis de conclure en leur rendant hommage.


(1) C'est le système dit LMD (Licence-Master-Doctorat).

(2) Le grand partage entre Raison et Déraison qu'analyse Michel Foucault dans son Histoire de la Folie à l'âge classique est précisément un opérateur de suppression de la singularité : le Même étant l'opérateur de réduction sous-jacent aux pratiques de la psychiatrie naissante du XIXème siècle

(3) Nous faisons ici notamment référence à une conférence intitulée " Appréhender une vie : une confrontation avec la reconnaissance" donnée à Paris le 25 Mai 2009 dans le cadre des "Grandes conférences de l'Ecole Normale Supérieure".

(4) "Je perçois autrui comme comportement, par exemple je perçois le deuil ou la colère d'autrui dans sa conduite, sur son visage et sur ses mains, sans aucun emprunt à une expérience "interne" de la souffrance ou de la colère et parce que deuil et colère sont des variations de l'être au monde indivises entre le corps et la conscience, et qui posent aussi bien sur la conduite d'autrui, visible dans son corps phénoménal, que sur ma propre conduite telle qu'elle s'offre à moi. Mais enfin, le comportement d'autrui et même les paroles d'autrui ne sont pas autrui. Le deuil d'autrui et sa colère n'ont jamais le même sens pour lui et pour moi. Pour lui, ce sont des situations vécues, pour moi ce sont des situations apprésentées. Ou si je peux, par un mouvement d'amitié, participer à ce deuil ou à cette colère, ils restent le deuil et la colère de mon ami Paul : Paul souffre parce qu'il a perdu sa femme ou il est en colère parce qu'on lui a volé sa montre, je souffre parce que Paul a de la peine, je suis en colère parce qu'il est en colère, les situations ne sont pas superposables". Maurice Merleau-Ponty, Phénoménologie de la Perception, Paris, éd. Gallimard, 2003, coll. "Tel", p. 409.

(5) "Je ne crois pas avoir aucune contradiction à craindre, en accordant à l'homme la seule vertu naturelle qu'ait été forcé d'admettre le détracteur des vertus uniques. Je parle de la pitié, disposition convenable à des êtres aussi faibles, et sujets à autant de maux que nous le sommes ; vertu d'autant plus universelle, et d'autant plus utile à l'homme, qu'elle précède en lui l'usage de toute réflexion, et si naturelle que les bêtes en donnent quelquefois des signes sensibles". J.J. Rousseau, Discours sur l'origine et les fondements de l'inégalité parmi les hommes, éd. Flammarion, coll. "GF", Paris, 1971, p.96.

Diotime, n°44 (04/2010)

Diotime - La philosophie en milieu hospitalier