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Cahiers philosophiques

Situations

Entretien avec Bernard Golse

Entretien réalisé par H. Vincent et F. Burbage, en juin 2006.

Entretien avec Bernard Golse.

Bernard Golse est pédopsychiatre-psychanalyste, chef du service de pédopsychiatrie à l'hôpital Necker-Enfants Malades (Paris), professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à l'université René-Descartes (Paris-V).

Cahiers philosophiques : Nous voudrions vous interroger tout d'abord sur la place de la psychiatrie en France, et particulièrement de la pédopsychiatrie dont vous êtes un spécialiste, du point de vue institutionnel mais aussi du point de vue de son rapport aux autres disciplines.

Bernard Golse : Une première remarque, qui pourra sembler un peu marginale, mais que mes séjours en Amérique latine me conduisent souvent à faire : les psychanalystes y sont très ouverts, et au fond beaucoup plus que nous, beaucoup plus que les lacaniens en France. Ils travaillent avec plusieurs courants psychanalytiques, et ne se sentent nullement obligés de se tenir à un seul. Dans leurs instituts de formation aussi bien pour enfants que pour adultes, la formation est très ouverte et les étudiants rencontrent des linguistes, des généticiens, des artistes, des philosophes, en plus bien sûr de leur formation de base sur la psychanalyse, les contrôles ou supervisions, etc.

L'SPP et l'APF1 sont beaucoup moins ouvertes, et je dis cela tout en appartenant moi-même à l'une de ces deux associations, et alors même que dans un passé récent, beaucoup de grands psychanalystes ont aussi été des philosophes et que la formation y était ouverte (D. Lagache et d'autres). De ce point de vue, il semble que la formation en France ait un peu perdu de sa consistance et de son ouverture.

Mais j'en viens à la pédopsychiatrie. Elle a besoin d'un modèle qui ne soit ni médical au sens strict, ni celui des sciences humaines au sens strict. Il est nécessaire d'intégrer plusieurs aspects, qui font que par moments les choses penchent plus d'un côté que de l'autre. Elle a de ce fait une place inconfortable et difficile à tenir, mais intéressante.

Aujourd'hui il semble bien que la pédopsychiatrie soit tentée par le modèle médical pur. C'est ce que nous voyons aujourd'hui avec la Ritaline, les Toc (Troubles obsessivo-compulsifs), les Top (Troubles oppositionnels avec provocation), et les tics notamment, ce qui est très appauvrissant, non seulement pour la pensée, et pour ce que l'on peut proposer aux enfants, mais aussi pour les équipes : leur créativité se perd.

Si l'on est en revanche tenté par un modèle du type de celui des sciences humaines, alors on se trouve un petit peu décalé par rapport aux réalités du moment...

C. P. : ...en quoi consiste exactement ce "modèle science humaine"? Est-il propre à la seule psychanalyse?

B. G. : Oui, mais pas seulement. Ce sont aussi des approches de type linguistique, ou philosophique, ou historique. Mais si l'on oublie le corps, nos modèles risquent tout de même d'être quelque peu désincarnés.

C. P. : Et le modèle médical, c'est quoi exactement ?

B. G. : On peut opposer un modèle médical à un modèle psychopathologique de différentes façons. En simplifiant beaucoup et au risque d'être réducteur, on dira que le modèle médical est un modèle de type linéaire (une cause donne des signes, qui appellent un diagnostic, et celui-ci un traitement), et de type déductif (fait pour être assez rapide et pour permettre un choix thérapeutique efficace), soit un modèle qui implique la prise en compte d'une temporalité linéaire (soit notre temps banal ou commun). Tandis que le modèle psychopathologique est un modèle plurifactoriel (chaque situation psychologique se joue à l'interface exact de facteurs endogènes et de facteurs exogènes, avec des effets de rencontre, avec l'impact de la relation, du socius, de la culture, et avec la nécessité de prendre tout ceci en compte à la fois), et c'est un modèle qui n'est pas déductif, mais plutôt inférentiel (on écoute le patient, on écoute le récit de son histoire, et à partir de là on a des associations de pensées difficiles à accélérer).

Enfin, le modèle psychopathologique, comme le modèle psychanalytique, fait référence à une temporalité circulaire, ce qui renvoie à la théorie de l'après-coup (soit l'idée que le passé réorganise le présent, et que le présent nous permet de relire, de "rétro-dire" et de reconstruire en permanence la vision de notre passé).

Ce sont donc deux modèles très différents qui n'impliquent ni les mêmes processus de pensée, ni la même temporalité, et la pédopsychiatrie tente de naviguer entre les deux modèles.

En réalité, alors même que le modèle médical linéaire ne devrait jamais exister à l'état pur en psychopathologie, il y a bien cependant certaines dérives aujourd'hui, comme nous l'avons déjà vu.

C. P. : Pourquoi finalement doit-on toujours rappeler et militer en faveur de ce modèle psychopathologique, alors que selon votre description il paraît ne pas poser de problème majeur ?

B. G. : Il me semble que ceci est dû, en partie, au fait que l'on veuille toujours considérer les difficultés psychiques soit en termes de "maladie", soit en termes de "handicap".

Or ces mots, comme chaque mot, drainent un certain nombre d'associations d'idées extrêmement différentes dans les deux cas. Mais sans doute cette difficulté à prendre en compte le modèle psychopathologique tient-elle aussi à une certaine fascination actuelle pour le quantitatif, une fascination pour le rapide, fascination aussi pour l'image et la neuro-imagerie, toutes choses qui s'objectivent plus facilement que la rencontre et le contre-transfert.

Mais il y a plus.

Dans la plupart des facultés de médecine aujourd'hui, le problème n'est pas tant qu'on ne parle même pas de la psychanalyse et qu'on ne l'enseigne plus, mais qu'on essaie activement de convaincre les étudiants (et le grand public) qu'elle n'a aucune utilité. Comprendre l'histoire d'un Toc ne servirait à rien, et on dit explicitement aux étudiants : ne cherchez pas à comprendre l'histoire des Toc de votre patient, cela n'arrangera rien, cela ne changera rien pour votre traitement.

C. P. : Y a-t-il une dimension française de cette problématique, par exemple en raison d'un argument souvent mentionné dans la littérature sur ces questions, à savoir une trop forte domination de la psychanalyse, particulièrement lacanienne ? Et au fond, que pensez-vous de cet argument lui-même ?

B. G. : C'est en effet quelque chose comme un retour de bâton, à la suite de la période dite structuraliste. Il est vrai que le mouvement lacanien a été considéré comme trop désincarné, et c'est sans doute en partie justifié. C'est d'ailleurs l'une des raisons pour lesquelles je m'intéresse aux bébés, parce que l'on ne peut pas penser psychanalytiquement le bébé en oubliant son corps. Et du point de vue philosophique, le premier à avoir souligné ce danger de la désincarnation c'est M. Merleau-Ponty : la psychanalyse oublie le corps et un jour, elle devra payer son tribut à cet oubli, disait-il.

Je crois cette remarque profondément utile, même si le corps de la psychanalyse ne peut pas se superposer au corps de la médecine, dans la mesure où, pour les psychanalystes, le corps réel se trouve intimement noué au corps imaginaire et au corps symbolique, l'apport lacanien s'avérant, ici, extrêmement heuristique.

C. P. : Et pour ce qui concerne la position institutionnelle qui est la vôtre, à Necker, dans cet espace complexe et pluridisciplinaire : comment parvenez-vous à faire converger ces différentes approches ?

B. G. : C'est complexe, en effet. Le site hospitalo-universitaire Necker-Enfants Malades est un des hauts lieux de la pédiatrie, une place forte. J'avais donc vraiment besoin et envie d'y être et d'y travailler parce qu'à partir de ce site, je savais que je pourrais dire des choses qui seraient plus efficacement entendues.

Je souhaitais ceci, plutôt que de rester à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul qui allait être démantelé.

Mais, du fait de ma formation psychanalytique, j'ai eu beaucoup de mal à être nommé professeur des universités : cette dimension psychanalytique de mon cursus a levé des barrages incroyables. Et je suis probablement, non pas le seul, mais l'un des derniers de ma génération ayant cette formation et ayant été nommé au titre de professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, car aujourd'hui, la prime va nettement à la biologie.

Toutefois, et même si ceci paraît un peu contradictoire, les pédiatres de Necker m'ont très bien accueilli et sont très sensibles à ce que je peux dire ou raconter. Et peut-être cela est-il dû au fait que les pédiatres de Necker sont vraiment des gens au "top niveau", qui n'est pas celui de la pédiatrie basique. Les personnes au "top niveau" sont beaucoup moins fermées que les praticiens de deuxième rang, ce qui est d'ailleurs vrai pour toutes les disciplines.

C. P. : Entre le modèle psychanalytique et le modèle médical, quelle place faites-vous au courant cognitiviste, curieusement constamment associé au comportementalisme aujourd'hui, alors qu'à ses origines, il en fut la critique ?

B. G. : Il y a une place pour le cognitivisme qui, en réalité, est tout à fait intégrable à une approche de type psychopathologique. La théorie de l'attachement est, par exemple, une théorie d'inspiration cognitiviste, mais il est clair qu'elle peut venir utilement compléter la théorie analytique. Je crois que les choses peuvent changer dans le bon sens, et que le pire n'est jamais sûr...

C. P. : Lorsque vous dites, "cela va changer", d'où vous vient cet espoir, ou cet optimisme, ou ce diagnostic... ?

B. G. : On sent, aujourd'hui, chez les étudiants une certaine lassitude par rapport à ce qui s'est passé depuis quinze ou vingt ans. Il y a eu une sorte de "culture DSM2", qui se voulait initialement un outil de travail pour les équipes de recherche, et qui peu à peu est devenu une espèce de manuel de psychopathologie. Pendant les quatre années de leurs études, les étudiants en psychiatrie rabâchaient ainsi le DSM, n'apprenaient que cela, et s'en trouvaient littéralement saturés, en quelque sorte formatés par ce DSM uniquement descriptif, très linéaire, purement médical, et n'ouvrant sur aucune possibilité de mise en sens de la symptomatologie. Ils sont aujourd'hui un peu las de cela, et demandent autre chose ; ils comprennent que cette approche ne va pas aider à comprendre, sinon de manière très réductrice, le problème des banlieues, par exemple... Ils voient bien que des aspects sociologiques, anthropologiques, socioculturels, linguistiques ont été complètement oubliés, et lorsqu'ils finissent l'internat, ils ont envie d'autre chose. Voilà pourquoi, j'ai beaucoup d'espoir là, et peut-être avons-nous ainsi mangé notre pain noir.

C. P. : Est-ce que le DSM, les DSM, ont totalement mis de côté la tradition psychiatrique française ?

B. G. : Complètement. Le DSM est par définition a-théorique, ce qui est en fait tout à fait absurde car on ne peut observer le monde sans avoir une grille interne minimum en tête.

C. P. : Il y a donc là comme une fausse neutralité ?

B. G. : Oui, parce que le postulat a-théorique du DSM 3 et 4 (3e et 4e révisions en 1983 et 1993) était en fait un postulat anti-psychanalytique. A donc été enlevé tout ce qui rappelait, de près ou de loin, la psychanalyse, mais du coup, surgissent quelques problèmes, et non des moindres !

Ainsi, nous attendons le DMS 5 qui a bien du mal à sortir, car partout dans le monde on s'aperçoit que la seule description ne suffit pas et qu'il faut probablement renouer avec les concepts de psychose et de structure surtout. Tout le monde se dispute et le DSM 5 ne parvient pas à voir le jour, ce qui, de mon point de vue, est plutôt rassérénant.

C'est peut-être faire preuve d'optimisme exagéré, mais, en tout cas, j'ai besoin d'y croire.

C. P. : Lorsque vous dites que le DSM est a-théorique, nous comprenons bien la critique (c'est une fausse prétention) mais en même temps n'y a-t-il pas de fait des éléments théoriques qui ont permis de le construire ? Si c'est une fausse neutralité, elle a bien tout de même été constituée, argumentée, débattue ?

B. G. : La seule description n'est pas une théorie, c'est le déni de la théorie sous-jacente qui permet, de fait, l'observation. Il y a donc là une erreur méthodologique mais celle-ci fait le jeu des approches médicamenteuses simplistes de la prise en charge des troubles mentaux.

C. P. : Peut-on revenir à l'importance d'une formation pluridisciplinaire, à laquelle d'ailleurs J. Lacan tenait, et dont vous dites qu'elle a été oubliée ces dernières années en France en particulier.

B. G. : Là tous les psychiatres sont d'accord, et tous les soignants de la psyché savent et admettent que l'on a besoin d'avoir plusieurs modèles en tête. Il y a là, d'ailleurs, une différence importante par rapport aux médecins qui pensent pouvoir s'en tenir à une approche strictement physiologique ; ce qui rend la formation des psychiatres plus intéressante mais plus difficile aussi. On ne demande pas au médecin d'avoir plusieurs théories de l'infarctus du myocarde. Il peut y avoir plusieurs théories, mais pas plusieurs modèles de base. Tandis que nous, les psychiatres, nous sentons tous que pour avoir une véritable rencontre avec un patient, on a besoin d'avoir en tête plusieurs modèles qui, ensuite, s'articulent mutuellement. Il importe de savoir ce que c'est que la psychopathologie, de savoir ce que c'est que la cognition, de savoir ce que c'est que l'attachement, d'avoir des connaissances en biologie, ou de disposer de données sur le fonctionnement des neurones.

On a besoin d'avoir tout cela en tête afin d'en faire, ensuite, son "frichti" personnel, mais ceci rend à l'évidence, la formation plus difficile.

C. P. : Il n'y a donc pas lieu de faire une hiérarchie entre ces modèles ?

B. G. : Il faut avoir plusieurs théories en attente. C'est ce qui rend la créativité possible, la créativité pour chaque patient auquel on ne peut appliquer des recettes thérapeutiques toutes faites.

Quand on entend certains collègues parler de l'hyperactivité sur un plan médical, on a l'impression que l'enfant arrive, et qu'il est immédiatement étiqueté d'une manière très simpliste et opératoire. Si l'on veut vraiment rencontrer cet enfant, il faut en fait avoir plusieurs modèles psychopathologiques, plusieurs hypothèses à sa disposition, et attendre que l'enfant nous tire d'un côté ou d'un autre. Je ne sais pas comment l'expliquer, mais il est de fait que chaque enfant organise en fait la relation à sa manière.

De là, je reviens à la situation de la psychiatrie en ce moment. Sur trente ans, il faut bien voir que la demande sociale a beaucoup changé, et que l'on demande désormais autre chose à la psychiatrie.

Il y a une trentaine d'années, la génération qui m'a précédé a créé les "secteurs". Il y avait des secteurs de psychiatrie générale, et ceux que l'on appelait les "inter-secteurs de psychiatrie infanto-juvénile", trois secteurs de psychiatrie adulte correspondant, pour des raisons de population, à un inter-secteur de psychiatrie infanto-juvénile. Cela a été un grand moment de la pensée psychiatrique française, avec un souci égalitaire dans la mesure où l'on souhaitait que les équipements psychiatriques puissent être répartis correctement sur tout le territoire, ainsi qu'un souci de sortir la psychiatrie des murs de l'hôpital psychiatrique - et sans doute faut-il penser ici à ce temps d'après-guerre et au souvenir des camps de concentration. C'était alors la grande période créative du structuralisme qui faisait - même si cela peut sembler aujourd'hui paradoxal - que l'on parlait beaucoup du sujet, et de sa souffrance. Aujourd'hui, que ceci soit bien ou mal, tout cela a presque disparu : la politique de secteur n'a pas été menée à son terme, partout elle est en bout de course, elle s'essouffle et sera sans doute remplacée par d'autres initiatives administratives. On ne parle plus tellement du sujet (sauf pour le bébé, et c'est d'ailleurs une des raisons qui fait que je m'y intéresse, car là tout le monde est d'accord pour dire que "le bébé est une personne"), et on ne parle plus tellement de souffrance : on parle beaucoup plus de symptômes avec, selon les moments, une focalisation médiatique du côté des Toc ou des Top, du côté de la violence ou du sexuel... Toutes ces problématiques sont importantes, mais on en parle aujourd'hui seulement comme des symptômes.

Donc, à partir du moment où le corps social demande autre chose, la question n'est pas de savoir si on y adhère ou non, mais plutôt de comprendre ce que l'on vous demande, de préciser pourquoi on nous demande ceci plutôt que cela, de donner du sens au changement de demande. Quoi qu'il en soit, il y a une certaine accélération du tempo social, associé à un désir de rapidité qui rend quand même le modèle psychopathologique difficile à maintenir.

C. P. : C'est un point où nous voulions venir, par la question du statut de la "folie" aujourd'hui par contraste avec les années passées, où il semblait qu'elle fut digne d'intérêt et susceptible de nous apprendre quelque chose sur nous-mêmes et sur la vie. Et il semble que cette période-là soit un peu révolue.

B. G. : Apprendre ! Oui. Lorsque je fais des conférences aux étudiants, futurs psychiatres, je m'amuse un peu en disant pour commencer qu'à partir du moment où l'on a reconnu officiellement au bébé le droit à une vie psychique - et ceci surtout après la Seconde Guerre mondiale - où l'on a moins parlé de nourrisson, mais plutôt de bébé (expression un petit peu plus noble !), alors, immédiatement, on a, à la même époque, disposé des descriptions des deux grands tableaux pédopsychiatriques, c'est-à-dire l'autisme, en 1943, et les dépressions du bébé, dans les mêmes années, avec S. Freud, A. Freud, D. Burlingham, R. Spitz, J. Bowlby... Et ceci n'est pas une coïncidence : dès lors que l'on reconnaît officiellement au bébé le droit à la vie psychique, en même temps on est obligé de reconnaître ce qui va inéluctablement avec la pensée, ce qui l'accompagne comme une ombre portée, soit la folie et la souffrance. En effet, il n'y a pas de possibilité de vie psychique sans risque de folie et de souffrance, soit d'autisme ou de psychose pour la folie ou de dépression pour la souffrance.

Notre travail est de faire en sorte qu'il y ait moins de ravages liés à la dépression, l'autisme, à la psychose... mais on n'éradiquera pas l'autisme infantile et les dépressions comme on éradique la variole. D'une certaine manière, les gens ne veulent pas entendre cela, mais si on veut éradiquer la souffrance et la folie, il faut éradiquer aussi la vie psychique, ce qui n'est évidemment guère souhaitable !

C. P. : C'est donc cela, cette capacité à prendre ensemble et penser et la vie psychique et "son ombre portée" qui aurait fait la force des années 60 ?

B. G. : Oui, j'en suis persuadé, mais quand je dis cela je suis très démodé !

C. P. : En même temps, à lire votre ouvrage sur l'autisme3, vous êtes à plusieurs reprises très soucieux de dire que les "mécanismes" de production d'images chez les autistes n'ont rien à voir avec ceux que l'on rencontre chez les artistes, et ainsi de bien différencier ce qui pourrait être rapproché, ou plus exactement, ce que l'on aurait rapproché un peu vite. Est-ce pour marquer une certaine méfiance à l'égard d'un autre aspect de l'héritage de ces années 60 ?

B. G. : [rires] En ce qui me concerne, je crois que l'enfant autiste peut être un artiste, mais vu par nous ou de notre point de vue. De son propre point de vue, ou pour qu'il se ressente lui-même comme un artiste, il y a un sacré boulot ! Et en ce sens, il y a bien une différence entre le regard extérieur et le regard à partir du dedans. On peut l'aider à être artiste et à se vivre comme tel, mais ceci n'est pas d'emblée le cas.

C. P. : À propos de cette "image" de la folie aujourd'hui : d'une part, on a donc le sentiment que désormais celle-ci est devenue une maladie comme une autre, mais d'autre part, il y a aussi quelque chose comme une naturalisation du discours "psy", sous la forme d'un certain souci de soi, d'un certain savoir, que s'occuper de soi ce n'est pas seulement soigner ses symptômes...

B. G. : ...peut-être, mais en fonction du thème de votre dossier sur l'inconscient, je pense que c'est là un des degrés maximum de la résistance à la psychanalyse, sur le thème : "Tout ceci, au fond, est assez banal, tout le monde a un inconscient, on est d'accord" mais, en réalité, personne ne veut véritablement y croire.

C. P. : Ce serait donc un discours de surface ?

B. G. : Oui. C'est même un des grands arguments contre la psychanalyse. Il ne faut plus que celle-ci surprenne, il ne faut pas que l'inconscient surprenne. Du point de vue universitaire, on en fait un truc à ranger aux accessoires déjà trop connus et démodés, et encore est-ce dans les "bons" cas, car dans la plupart des enseignements pour étudiants, dans la plupart des facultés de médecine, je l'ai déjà dit, on ne parle même plus de l'inconscient.

C. P. : Mais au niveau de ce langage commun, d'une sorte de vulgate commune, il y a une vulgarisation d'un discours...

B. G. : Il y a en fait des amalgames : on va parler d'inconscient biologique, ce qui n'a rien à voir, on parle aussi de dispositions cognitives implicites et de procédures automatisées... C'est intéressant mais cela n'a rien à voir avec l'inconscient au sens freudien du terme ! Et de ce sens freudien, on ne parle pas ou de moins en moins, finalement.

Ceci vaut pour les médecins. Pour ceux qui choisissent d'être psychiatre, de faire un troisième cycle de psychiatrie (la spécialisation, l'internat), pour eux cela dépend beaucoup du lieu : à Paris ils ont plus de chance qu'ailleurs, il y a tellement de séminaires, d'écoles... Mais, en province, ils peuvent réellement faire tout leur cursus sans rencontrer la notion même d'inconscient.

C. P. : À lire encore la littérature sur ces questions, il apparaissait qu'il y avait un lien très fort entre l'inconscient et la clinique ; dans ce domaine de la clinique, semble-t-il, on en vient forcément à la notion d'inconscient...

B. G. : Oui, mais qui : "on"? Vous et moi, sans nul doute, mais en général non. Ce n'est pas ce qu'on leur enseigne aujourd'hui. Si la clinique se réduit au DSM4, on n'a pas besoin de l'inconscient.

C. P. : On pourrait donc avoir une clinique qui se passe entièrement de la notion d'inconscient ?

B. G. : Absolument, et ce sera une clinique exclusivement descriptive, qui d'ailleurs pourra être très fine. En fait, il y a comme une substitution de clivage. Pendant longtemps en psychiatrie, on s'est battu, à propos de l'autisme notamment, entre organogenèse et psychogenèse : est-ce une maladie plutôt organique ou est-ce une maladie plutôt de la relation ? Avec tous les moments bien connus de cette polémique, en particulier autour des travaux de B. Bettelheim et des prises de positions de certaines associations de parents et familles... Cela s'est un peu tassé, grâce justement à l'introduction du modèle poly-factoriel justement - qui a cependant également ses défauts si on le pense trop comme une mosaïque, et si alors on propose à l'enfant des traitements également un petit peu trop juxtaposés, sans une véritable cohérence renvoyant à l'unité de la personne et de son "Je". Mais enfin tout de même, dans la perspective du modèle poly-factoriel, on prend en compte à la fois des facteurs endogènes et des facteurs exogènes, ce qui fait qu'au bout du compte, on se bat sans doute moins aujourd'hui qu'autrefois sur l'opposition entre psychogenèse et organogenèse. Mais dès que l'on a cessé de se combattre sur ce thème, immédiatement on se bat à propos d'autre chose, à propos de cet autre clivage, que personnellement je ressens comme un clivage, entre ce que j'appelle d'un côté la "clinique de l'instant", et d'un autre côté la "clinique de l'histoire". C'est la clinique de l'instant qui se trouve, aujourd'hui, au premier plan, avec une véritable fascination pour l'évaluation : pouvoir tout dire à un instant donné pour tel enfant ; tenter de préciser le fonctionnement d'un enfant autiste, de décrire son fonctionnement à l'instant "t". Comment fonctionne un enfant hyperactif au niveau de ses processus d'attention ? Il s'agit donc de choses hyperfines, mais seulement observées à l'instant "t", et il ne s'agit donc en rien d'une clinique de l'histoire, c'est-à-dire de l'inscription de l'enfant dans sa filiation, de ses mécanismes d'affiliation à son groupe familial, et de ce que ses symptômes peuvent vouloir dire pour lui, de différent, de spécifique, et de ce qui n'aurait pas la même signification dans une autre famille. À l'heure actuelle, l'Assistance publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP), et les services de pédopsychiatrie de l'AP-HP dépensent trop de temps et d'argent, à mon sens, en évaluation et pas assez en traitements et en prises en charge.

C. P. : Ceux qui s'enferment dans cette clinique...

B. G. : Moi, j'essaie de tenir les deux branches conjointement, la clinique de l'instant et la clinique de l'histoire, mais il faut lutter contre la tendance ambiante...

C. P. : Et ceux qui s'enferment dans cette clinique descriptive, "de l'instant", comment passent-ils au prescriptif, ou au traitement finalement ?

B. G. : Comme il s'agit, au fond, du modèle médical pur, cela débouche forcément sur la prescription de médicaments, ou sur des rééducations au sens comportementaliste du terme, pas toujours au sens d'un conditionnement extrême, mais au sens d'un comportementalisme adaptatif tout de même très prononcé.

C. P. : N'y a-t-il pas finalement, au sein de la clinique, face à la souffrance de tel ou tel, un effet de réel qui joue, et qui fait que cette méthode instantanéiste laisse apparaître ses limites ?

B. G. : Eh bien non, pas du tout !

C. P. : Pourtant, vous disiez bien que pour les étudiants, après quatre ou cinq ans de DSM, il y avait bien quelque chose comme un effet de réel, une certaine lassitude...

B. G. : Tout seul non ; si on leur parle d'autre chose, si on leur parle de l'inconscient, alors ils peuvent s'ouvrir à autre chose. Mais tout seul, les résistances contre l'inconscient jouent quand même.

Le Livre noir de la psychanalyse 5, c'est quand même un grand moment, cela aussi ! Même si la critique de la psychanalyse qui s'y trouve menée est un peu superficielle, ce livre est porté par une vague d'opinions, et les résistances à l'égard de l'inconscient sont à la mesure de la vivacité du problème. Vous pourriez me dire que les auteurs de cet ouvrage ont probablement rencontré une authentique réalité de l'inconscient puisqu'ils ont eu besoin de déployer de telles vagues d'hostilité ! Sans doute ont-ils rencontré la question de l'existence de l'inconscient, mais ils ne peuvent rien en faire.

C'est pareil pour les étudiants en médecine, ils peuvent le rencontrer, mais ils misent tout sur une théorie "scientifique" pour se protéger. Il faut arriver, sans leur faire peur, à leur montrer que l'inconscient et la psychanalyse existent. Et c'est là le défi de leur formation. Surtout que l'on ne peut pas et que l'on ne doit pas demander à chacun de faire une psychanalyse. D'ailleurs, dans beaucoup de facultés on leur dit hélas de ne surtout pas faire d'analyse qui risquerait, sinon, de les pervertir, et de les dévoyer !

C. P. : Souvent les psychanalystes invoquent ainsi une haine à l'égard de la psychanalyse. Vous confirmez l'existence d'un tel sentiment finalement ?

B. G. : Oui, c'est quelque chose comme la peur de l'inconscient ; mais d'ailleurs ce serait aussi une sorte d'affadissement que tout le monde soit d'accord, que tout le monde soit convaincu de l'inconscient et de la psychanalyse. On ne peut pas espérer cela, ce ne serait pas bon signe non plus. Il faut que la psychanalyse demeure une source d'interrogation, une source d'inquiétude. La rencontre avec l'inconscient est toujours un peu déstabilisante, et cette rencontre ne se fera jamais en atmosphère "rose bonbon". Il faut donc que les étudiants soient accompagnés dans cette découverte un peu déstabilisante, afin qu'ils aient envie d'aller plus loin et envie de faire usage de l'inconscient dans leur clinique future. Hélas, la faculté n'organise pas les choses dans cette optique, aujourd'hui, je vous l'assure.

C. P. : La prise en compte d'un sujet dans sa temporalité et son histoire, c'est forcément superposable à la notion d'inconscient ?

B. G. : Pour moi en effet, il n'y a guère d'histoire possible sans inconscient,dans la mesure où l'histoire d'un individu ne peut pas se résumer à l'histoire des événements de sa vie, mais qu'elle inclut inéluctablement l'histoire de toutes ses identifications inconscientes.

C. P. : Dans ce contexte, quel est le rôle des institutions, comme les Caisses d'assurance maladie, la Sécurité sociale..., qui demandent les rapports... ce sont bien elles qui demandent les rapports, des expertises ?

B. G. : Là c'est une autre menace, et l'on finit par se demander qui demande ?

C. P. : De l'extérieur, on a tout de même du mal à comprendre quels sont les enjeux : s'il y a bien quelque chose comme une résistance à la psychanalyse, quels en sont les motifs ?

B. G. : ...Une dérive de type scientiste visant à exclure de la science la prise en compte de la subjectivité individuelle, et aussi une prime à la rapidité...

C. P. : Mais dans la conjoncture aujourd'hui, ce sont des enjeux financiers, politiques ? Quels sont les facteurs qui poussent en ce sens ?

B. G. : La résistance à l'inconscient, c'est quelque chose de déjà très ancien... Après..., c'est plus difficile. Il y a au moins un enjeu financier, qui est double : en ce qui concerne la question des traitements, les Caisses et les Centres de remboursement ont extrêmement peur d'une psychanalyse, à trois fois par semaine pendant dix ou quinze ans, et ils tirent du côté des thérapies brèves, des facteurs de changement rapide, des critères de guérison quantifiables. Ceci c'est normal et peut être compris. C'est sans enjeu idéologique, c'est un enjeu strictement financier. L'autre enjeu financier est lié au fonctionnement des laboratoires pharmaceutiques qui ont extrêmement intérêt au modèle médical. Avec le rapport Inserm6, contre lequel nous nous battons énergiquement, on voit bien ce point. Si l'on aborde les troubles de façon linéaire et prédictive, par exemple les Top (Troubles oppositionnels avec provocation), et si l'on pense que l'enfant va devenir délinquant de manière quasi automatique à partir de ces troubles précoces pourtant très hétérogènes, il importe alors de repérer ces Top très vite, dès l'âge de 2 ou 3 ans dans un souci de prévention étayé sur une prédiction non fondée. Or, dans ce rapport Inserm, les psychothérapies sont fort peu évoquées et, dès lors, très vite, le rapport propose des médicaments, alors que pourtant il est très difficile, très complexe, et très problématique sur le plan éthique, de prescrire des psychotropes de manière prolongée avant l'âge de 4 ans. De la sorte, un rapport comme celui-ci, c'est de l'or pour les laboratoires : ils vont s'engouffrer là-dedans pour élargir leur marché.

Donc aussi bien les Caisses dont vous parlez que les laboratoires pharmaceutiques ont intérêt au modèle médical. Est-ce que derrière cela, plus profondément, il y a une peur de l'inconscient, je n'en sais rien, mais ce qui compte, c'est l'argent, dans les deux cas.

C. P. : Dans l'entretien que vous donnez sur le site Internet de votre service de Necker () - et d'ailleurs ce site nous a beaucoup impressionnés, car il est très riche, très généreux et vraiment passionnant - , vous distinguez beaucoup, et surtout vous rappelez l'importance qu'il y a à distinguer prévention et prédiction, disant que la non-distinction serait cette brèche par où passeraient les laboratoires. En même temps, il nous semblait que "la science", le discours scientifique, donc la science ou sa rhétorique, entretiennent une certaine confusion, au sens où toujours "on va chercher les causes", toujours l'on s'enquiert, de plus en plus loin, des signes avant-coureurs, dans un souci d'anticipation. Est-ce que cette rhétorique-là, et ce mouvement, qui va toujours chercher plus loin, qui nous demande de remonter constamment à l'origine, ne rendent pas cette distinction  très fragile ?

B. G. : Oui, sans doute, mais vous, comme philosophes, j'imagine que vous êtes très sensibles à la notion de "cause" qui, en réalité, est une notion très compliquée. Les causes premières, les causes qui poussent, les causes qui tirent... Épistémologiquement, on est encore très balbutiant en pédopsychiatrie. Ce que je veux dire, c'est que si on se situe dans un modèle circulaire, approfondir les causes ne débouche pas forcément sur ce danger que vous soulignez, car ce modèle circulaire qui inclut les effets de rencontre, demeure par définition hors prédiction. On ne peut pas prédire les rencontres. Même si on a une vulnérabilité de départ et que la génétique nous renseigne sur des facteurs ultra-précoces concernant une telle susceptibilité chez l'enfant autiste par exemple, la psychopathologie ne s'exprimera peut-être qu'en fonction de telle ou telle rencontre qui, elle, reste fondamentalement imprévisible. Dans la perspective de la théorie de l'après-coup, certaines de ces rencontres sont de nature très complexe puisque le danger pour l'enfant consiste probablement à rencontrer des personnes (les parents, notamment) pour lesquelles ses dysfonctionnements interactifs précoces (facteurs endogènes) font écho à leur propre histoire (facteurs exogènes). Ceci est tout à fait imprévisible et tel est le mystère des rencontres !

C. P. : Dans le même entretien, citant Freud et "Le petit Hans", vous rappelez que Freud parlait d'une possibilité de prédire la structure, non l'histoire.

B. G. : Oui, tout à fait, la prédiction des structures contenantes, et non pas des contenus. S. Freud n'a pas prévu la phobie des chevaux du petit Hans, mais il a prévu la structure agressive (oedipienne) envers le parent du même sexe.

C. P. : Nous vous posons cette question puisque d'après ce qu'on lit dans le rapport de l'Inserm, il semble bien qu'il s'agit de toujours chercher de plus en plus tôt, pour pouvoir détecter aussi de plus en plus tôt les risques, et toutes les sciences sont mobilisées dans ce même schéma : la génétique, la biologie, mais aussi la sociologie...

B. G. : ...oui, oui, c'est cela ; mais la sociologie est tout de même très peu présente dans le rapport Inserm...

C. P. : Certes, mais par rapport aux antécédents familiaux, lorsqu'elle est nommée, elle l'est selon ce schéma, cette même recherche. C'est toujours la même logique...

B. G. : ...tout à fait. Mais nous sommes heureusement nombreux à ne pas parvenir à faire entrer la psychopathologie dans une évidence de ce type. Même les facteurs d'évolution, d'amélioration ou de changement, sont des facteurs difficiles à quantifier, à objectiver, et en cela ils sont très différents des facteurs pris en compte par les sciences physiques expérimentales.

Mais pour en revenir aux Caisses d'assurance maladie, elles souhaitent évidemment que l'on fonctionne sur ce modèle de l'évidence des causes ultimes. Il a donc fallu lutter contre le PMSI...

C. P. : ...c'est-à-dire ?

B. G. : Vous ne connaissez pas cela encore ? C'est le Programme de médicalisation des systèmes d'informatique, d'ores et déjà appliqué en médecine, en chirurgie, et en obstétrique (soit les disciplines dites MCO). C'est un système qui permet de comptabiliser tout ce qu'on fait pour le patient : actes, consultations, réunions, synthèses, les actes opératoires, les prescriptions de médicaments... pour définir ce que l'on appelle des "groupes iso-consommateurs". Groupes iso-consommateurs mais qui ne renvoient pas nécessairement au même diagnostic : ils se définissent par le fait de donner lieu à des coûts comparables à la société. À partir du moment où on a défini de tels groupes, et que l'on précise un peu les différentes variables, quand on reçoit un nouveau patient qui semble s'inscrire à peu près dans ce groupe-là, on doit alors lui appliquer le protocole qui en découle. Ceci est en fait très choquant car chaque patient est nouveau et il doit nous faire inventer des mesures et des stratégies thérapeutiques qui lui soient spécifiques, tout en tenant compte, naturellement, de l'expérience acquise.

Un grand nombre de professionnels ont lutté activement pour éviter que le PMSI soit appliqué en psychiatrie. Nous y sommes parvenus après des années et des années de discussion, mais il revient aujourd'hui sous une autre forme plus discrète et subreptice qui nous conduit de fait vers une sorte de bureaucratisation galopante et extensive.

Avec des aspects paradoxaux, toutefois...

Pour faire l'évaluation d'un névrotique par exemple, vous disposez de trois jours, pour l'évaluation d'un psychotique, de quatre jours : mais évidemment si l'on sait déjà si le patient est névrotique ou psychotique, alors, à quoi bon faire une évaluation ?

Actuellement, nous avons encore, sur ce point une certaine liberté. À Necker où je travaille, nous disposons d'une unité de jour, pour comprendre et observer les enfants. Nous pouvons les garder dans cet endroit "luxueux" du service ("luxueux", car bien doté en personnel de professions diverses) le temps dont nous avons véritablement besoin pour une évaluation approfondie, mais aussi pour créer une alliance de qualité avec les parents et pour orienter au mieux les choix thérapeutiques, ce qui a des effets sur le pronostic à long terme : trois ou quatre semaines, donc, pendant lesquelles on prend vraiment le temps d'entrer dans l'histoire de l'enfant et de ses difficultés.

Je ne sais absolument pas combien de temps je vais pouvoir maintenir un tel dispositif, condamnable... au regard de la médecine étroitement comptable qui se développe désormais.

C. P. : Là nous ne sommes plus devant la haine de la psychanalyse, ni devant seulement la question des coûts. Mais devant quoi alors ? une rationalisation ? une rationalisation du travail médical ?

B. G. : Je crois qu'il y a beaucoup d'angoisse derrière cela : éviter toute surprise, mais si on fait de la psychiatrie en évitant toute surprise, ce n'est vraiment ni très stimulant ni très intéressant.

C. P. : Cela fait penser à des logiques industrielles, en quelque sorte le système Taylor : on mesure, on détermine des normes...

B. G. : Oui, mais moi j'admets très bien cela : il y des milliards d'euros de déficit pour la Sécurité sociale, et il est parfaitement normal que dans une démocratie on fasse attention à la dépense, qu'on sache où va l'argent, et qu'on examine s'il est bien utilisé. Mais le problème tient au pilotage d'ensemble du système : pendant longtemps il y a eu un relatif équilibre entre d'une part, la Direction des Hôpitaux qui calcule des coûts et qui veille aux déficits et d'autre part, la Direction générale de la Santé, qui elle définissait des politiques. Or dans le champ de la santé mentale, la Direction générale de la Santé s'est totalement effondrée, il n'y a plus que la Direction des Hôpitaux qui compte, et elle, je le répète, ne raisonne qu'en termes de coûts : selon cette dernière, la médecine est une dépense comme les autres, et la psychiatrie est une spécialité comme les autres, de sorte qu'il n'y a plus aucun moyen d'introduire des différences qualitatives.

C. P. : Donc la logique comptable s'impose, à l'exclusion de toute autre...

B. G. : Oui absolument. Est-ce que derrière tout cela il faut à nouveau prendre en compte la haine de la surprise, de la rencontre, la peur de l'autre et de l'inconscient ? Je n'en sais rien... Peut-être, sûrement même... mais enfin, ce n'est pas par là qu'on peut prendre et résoudre le problème.

Le discours que je vous tiens là paraît très pessimiste, mais je ne le suis pas tant que cela en réalité. Je ne sais pas pourquoi d'ailleurs... Sans doute parce que j'ai l'impression qu'on a vu le pire... Le grand public s'en rend compte tout de même et notamment les parents. Évidemment chaque service a un recrutement qui correspond aux idées qu'il défend (et comme je le disais, Necker est un lieu très préservé), mais je vois tout de même beaucoup de parents qui se posent de très bonnes questions. Ils veulent bien entendre parler d'un éventuel médicament, mais en même temps, ils demandent : pourquoi ? Quelle alternative au médicament ? Comment peut-on faire autre chose ? Comment peut-on réfléchir aux relations qui se sont mises en place autour de l'enfant ?

C. P. : Est-ce qu'il n'y aurait pas aussi un préjugé susceptible de faire obstacle à une amélioration des choses, à savoir que les médicaments excluraient par définition une thérapie. Comme si c'était l'un ou l'autre, et que cela ne pouvait pas être l'un et l'autre ?

B. G. : Vous avez tout à fait raison. Mais l'une de nos chances tout de même, c'est ce qu'on appelle la psychiatrie périnatale, où l'on s'occupe du bébé de la conception jusqu'à 18 mois ou 2 ans environ, et où l'on est obligé - et là-dessus tout le monde est d'accord - de raisonner sur le système global père-mère-bébé (bébé à venir ou déjà né). Dans ce domaine de développement très récent, on arrive à utiliser des concepts psychopathologiques, et ceci même avec des collègues qui ne voulaient rien en savoir à propos des enfants plus grands ou des adolescents. Au niveau du bébé tout le monde se dit : tout de même, là, d'abord on ne peut pas penser aux médicaments tout de suite, il faut faire preuve de prudence, et ensuite on sent bien que la venue d'un enfant convoque toute l'histoire des parents eux-mêmes. De ce fait, dans ce cadre-là, même les plus réticents à la psychopathologie ont du mal à dire non. On ne peut pas se contenter de l'instant, et l'histoire des parents est à prendre soigneusement en compte.

C. P. : Dans cette perspective, comment analysez-vous la très grande diffusion ou la banalisation actuelle des concepts, comme celui par exemple de dépression - elle ne serait pas simplement une maladie grave, mais n'importe qui peut être atteint de dépression. Il semble que toute limite se perde ou soit impossible à cerner. Et c'est pareil pour l'hyperactivité : ce ne sont pas certains enfants qui ont ce trouble-là, grave, mais n'importe qui, n'importe quel enfant un peu turbulent. Est-ce que c'est une situation propre à la France - cette absence de limite ou est-ce au fond quelque chose de très ancien ?

B. G. : Ceci me semble être typiquement le fait des lobbies pharmaceutiques : ils ont tout intérêt à élargir le champ d'application des médicaments, c'est vrai dans tous les pays. Notre meilleur modèle en pédopsychiatrie est un modèle qui tienne compte du corps et de la médecine, mais qui soit un modèle narratif, et ce modèle est différent de celui des sciences expérimentales, nous l'avons déjà vu. L'identité personnelle, disait P. Ricoeur, est une identité fondamentalement narrative, centrée sur la capacité de dire et de se dire à soi-même sa propre histoire.

La psychanalyse aurait, me semble-t-il, tout à gagner à se comparer aux sciences dites narratives, et non pas aux sciences expérimentales.

C. P.  : S'agissant de ce qui est de l'évaluation, vous dites qu'il est normal qu'une démocratie se préoccupe de ses dépenses, mais quelle serait une évaluation qui serait respectueuse des pratiques ?

B. G. : À ce niveau, il faut dire que ma génération et celle qui l'a précédée, sont probablement quelque peu fautives : nous n'avons pas fait les efforts nécessaires pour fonder nos propres capacités d'évaluation, tant et si bien que, maintenant, nous nous trouvons exposés au risque de nous laisser imposer des critères par nos tutelles extérieures, et qui ne correspondent pas du tout à nos pratiques. Mais il ne faut pas se masquer la difficulté : en psychiatrie ou dans la littérature psychanalytique, indéfiniment, les gens se sont heurtés à cet aspect ou à cet obstacle méthodologique - qui est tout à fait réel d'ailleurs - et qui est le suivant : si on veut faire une évaluation, ou bien on fait du prospectif, ou bien on fait du rétrospectif. Si on fait du rétrospectif, on tente de comparer l'état présent à l'état passé, de considérer en quelque sorte une évolution. Mais là on ne peut rien contrôler : il y a généralement plein de données manquantes dans les dossiers des patients, on n'a aucune prise fiable, et les dossiers sont en réalité très peu comparables. Si on fait du prospectif, alors le processus même de l'évaluation va peser sur le processus thérapeutique, il y a une surveillance qui s'instaure, le thérapeute le sent, le patient le sent, et cela fausse tout. On peut donc s'enliser indéfiniment dans ce débat méthodologique, et c'est d'ailleurs ce qui s'est fait, de telle sorte qu'on n'a fait aucune étude, ni prospective, ni rétrospective sérieuse, c'est-à-dire vraiment articulée et respectueuse des pratiques. C'est vrai qu'on ne peut pas comparer deux analystes comme on compare deux produits, et que quand on dit que quelqu'un est en analyse et si on compare un groupe de personnes qui ont des analystes différents, cela ne veut pas dire grand-chose. Qui sont les analystes, comment sont-ils formés ? Sur ce point également, il est vrai qu'il existe d'énormes obstacles méthodologiques, vraiment énormes...

C. P.  : Dans un numéro relativement récent de la revue Esprit 7, M. Thurin, lui-même psychanalyste et très au fait de ces questions d'évaluation, très prudent aussi, souligne comme vous le tort relatif des psychanalystes d'avoir délaissé ces questions trop longtemps ; il avance et propose également un critère d'évaluation possible, principalement pour les patients dits "borderline" : la capacité de mettre les troubles à distance, la capacité à les prendre comme objet. Est-ce que cela vous semblerait une proposition intéressante ?

B. G. : Oui tout à fait, mais il n'y a pas que ce critère-là. Il y en a d'autres. Il y a la narrativité, par exemple. Nous avons désormais des outils pour la mesurer. Chez les enfants, on peut donc quantifier et qualifier l'évolution naturelle de la narrativité, c'est-à-dire la capacité de raconter, de se dire à soi-même sa propre histoire. On commence à bien connaître comment cela se met en place, entre la naissance et l'âge de 4, 5 ou 6 ans. On pourrait ainsi étudier si une thérapie analytique accélère davantage la maturation de la narrativité que d'autres types de traitements.

Il n'empêche qu'il reste des problèmes méthodologiques de fond : dans le groupe des enfants qui vont être suivis par un traitement psychanalytique et dont on cherche à évaluer les "progrès", tous les analystes n'ont pas le même âge, ne sont donc pas équivalents, ils n'ont pas la même expérience, ni la même façon de faire, ni la même théorie de référence. Et à quoi les compare-t-on ? À des Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ou à des médicaments ! Malgré tout, je crois tout de même que l'on peut avancer : on va faire des progrès en matière d'évaluation - je crois beaucoup à la narrativité - mais la psychanalyse reste diaboliquement moderne, et elle a été inventée et elle existe alors même qu'on n'a pas encore les outils méthodologiques adéquats pour l'évaluer. Il y a ainsi un décalage qu'on paye en ce moment. La psychanalyse n'a pas secrété ses propres outils d'évaluation, alors que les médicaments se prêtent bien à des évaluations...

C. P. : La narrativité est aussi centrale pour une certaine psychologie cognitive, et là nous pensons encore à Bruner, qui en a étudié longuement le développement chez l'enfant. Y a-t-il là un terrain de convergence, pour ces questions d'évaluation, et au-delà ? D'autant que sur ce point, la philosophie a pas mal réfléchi (Ricoeur, Rancière, pour ne citer qu'eux). Mais peut-être cela serait-il l'occasion de préciser le sens de l'inconscient proprement psychanalytique ?

B. G. : La narrativité se voit mise en exergue, aujourd'hui, par la théorie de l'attachement, en ce sens que la qualité du discours refléterait d'une certaine manière la qualité des liens d'attachement précoce ou, plutôt, des représentations que le sujet s'en donne dans l'après-coup de son développement. Mais le concept de narrativité reconnaît également d'autres racines épistémologiques : philosophiques (P. Ricoeur), linguistiques (R. Barthes), historiques, psychanalytiques et développementales (D. N. Stern) notamment. En réalité, ce concept de narrativité renvoie à la question des processus de liaison qui permettent à la psyché de lier les nouvelles représentations mentales aux noeuds représentationnels plus anciens, afin d'assurer aux divers événements de vie le passage d'une inscription au niveau d'une mémoire procédurale à une inscription au niveau d'une mémoire plus sémantique et déclarative.

Dans ces conditions, il existe certainement des liens entre la narrativité vue par les psychanalystes et la narrativité vue par les cognitivistes, mais ceci ne doit pas pour autant nous conduire à les amalgamer, dans la mesure où c'est la notion d'inconscient qui vient tracer entre elles une ligne de démarcation fondamentale. L'inconscient psychanalytique et l'inconscient cognitif s'avèrent en effet irréductibles l'un à l'autre en raison de la place de la sexualité infantile centrale pour le premier, et proprement inexistante pour le second.

C. P. : Y a-t-il des forces qui, au sein de la psychanalyse elle-même, ont empêché une telle évolution ?

B. G. : [silence] C'est difficile de répondre en général, cela me semble différent d'un groupe à l'autre...

C. P. : Prenons alors un groupe en particulier...

B. G. : J'étais en train de me dire qu'à un certain moment la psychiatrie a voulu se séparer de la faculté de médecine, en 1968. Il y avait alors une tendance à mettre l'accent sur l'ineffable de la rencontre et de la cure. Je crois que c'est tout de même une bonne chose que cela n'ait pas eu lieu. Nous sommes clairement dans la faculté de médecine, mais il faut que nous affirmions notre différence. Nous partageons quelque chose, mais nous n'avons pas le même modèle. On en revient toujours à cela.

C. P. : Vous disiez qu'on doit pouvoir articuler un modèle linéaire et un modèle circulaire... mais comment cela se fait pratiquement ?

B. G. : Cela dépend des lieux de travail. Mais surtout cela devrait s'articuler au sein même du psychisme d'une personne. Et il y a aussi la question de l'équipe. À Necker par exemple, quand un enfant est suivi à la fois par une équipe pédiatrique et par une équipe pédopsychiatrique, c'est tout de même très intéressant. Il faut évidemment que les gens s'estiment et se respectent, mais quand c'est le cas, c'est très intéressant, cette partie du chemin que l'on peut faire ensemble. Les pédiatres développent leur perspective, tandis que nous, nous développons la nôtre. Il arrive toujours un moment où l'on ne peut plus du tout penser pareil, mais ce n'est pas grave si on s'estime réciproquement : on ne se perd pas pour autant, on fait cohabiter les approches, et je crois que les conflits et les divergences peuvent servir d'outils de travail pour comprendre ce qui se passe dans la tête des enfants. Eux aussi ont un corps et un psychisme qui ont, parfois, du mal à s'articuler !

C. P. : Grâce à quelles notions et à quelles procédures ces deux approches peuvent-elles s'articuler et arriver à se parler un peu et pas à simplement se juxtaposer ?

B. G. : C'est plutôt une affaire de pratique : sans en abuser, il faut un temps suffisant de réunions, pour se rencontrer, se parler, et dans le fonctionnement de l'hôpital cela aussi est très dur à préserver, aujourd'hui.

C. P. : Parce que vous dites souvent que les modèles théoriques sont vraiment très différents, voire opposés...

B. G. : ...ils sont opposés ! Mais si on se parle... c'est D. W. Winnicott qui disait : "L'idéal de la santé psychique, ce n'est pas l'absence de symptôme." De la même manière, l'idéal de la pluridisciplinarité, ce n'est pas l'absence de conflits, mais il faut que les conflits puissent être ensemble analysés et élaborés : quelque chose progresse d'un petit pas à chaque fois, personne n'abandonne son modèle, mais on a pu se parler et avancer, ne serait-ce que de quelques millimètres. Et on a pu se dire que si on n'est pas d'accord, c'est aussi parce que quelque chose de cette problématique entre adultes se trouve en conflit chez l'enfant lui-même, entre les différentes parties de son être.

C. P. : Qu'est-ce qui est nécessaire alors ? de la bonne volonté ?

B. G. : De la bonne volonté, mais aussi de la curiosité. Mais ceci est un autre problème encore, chaque problème en amène un autre... Nous, les analystes, nous arrivons à peu près à nous tenir au courant des nouveautés scientifiques, ou à nous mettre à jour. Prenons l'exemple d'un pédopsychiatre travaillant dans un service d'immuno-hématologie infantile. Certes, il ne va pas devenir un spécialiste de cette discipline, mais il peut se renseigner, comprendre ce que font les gens, le rôle des lymphocytes, la biologie des greffes. Ce n'est pas son travail, mais il peut apprendre. En revanche, eux, les scientifiques les neuroscientifiques ou les médecins sont déjà et toujours sous pression : il faut qu'ils publient, qu'ils soient au top niveau des procédures dites d'impact factor8. Ils n'ont donc absolument pas le temps de lire Freud, et d'ailleurs même s'ils avaient lu tout Freud, ceci ne remplacerait pas une expérience analytique personnelle. Comment peuvent-ils faire pour être curieux de nos pratiques, de nos problématiques ? Tout ceci est très dissymétrique. Il y a une chose que je voudrais vraiment vous dire : je pense tout de même que les neuroscientifiques de premier rang ne sont pas du tout nos ennemis. Les vrais ennemis, ce sont certains neuroscientifiques de second ordre, et surtout les psychiatres biologisants, qui n'ont en fait rien compris à la biologie, qui réduisent beaucoup les choses, qui veulent faire chic et moderne, et qui, finalement, affadissent complètement le propos en se montrant très sectaires. Le danger vient donc de chez nous aussi.

C. P.  : Peut-on aller un peu plus loin et "dépsychologiser" l'approche : est-ce le fait d'être au plus haut niveau de sa discipline qui ouvre, ou de ne pas y être qui ferme ? Tous les gens qui n'y sont pas courent-ils pour y être (impact factor, publication, etc.) de sorte qu'ils oublient toute curiosité ?

B. G. : Le fait de se situer au plus haut niveau de sa discipline se trouve probablement lié à une curiosité d'esprit et à une ouverture conceptuelle qui confèrent un certain recul et une prise de distance par rapport aux aspects strictement techniques de la discipline concernée.

C'est ainsi, par exemple, que la mathématique de haut niveau rejoint, quant à la vision du monde, une certaine esthétique qu'on retrouve, mutatis mutandis, dans l'art ou dans la poésie en particulier.

C. P. : Quelque chose qui nous avait aussi intéressés dans la littérature concernant ces questions et qui croise l'importance que vous attachez au récit : beaucoup d'auteurs soulignent la disparition des grandes monographies dans la littérature tant psychanalytique que psychiatrique. On n'a plus que des petites vignettes illustrant très rapidement tel ou tel type de "loi", tel ou tel trouble, et là on perd quelque chose. Cela n'est pas indifférent, comme si les façons d'écrire induisaient nécessairement d'autres façons de penser, de voir, d'écouter, d'échanger. Que pensez-vous de cette disparition ou de cette éclipse des "grandes" monographies ?

B. G. : Un auteur comme D. Widlöcher a dit des choses très importantes là-dessus. C'est vrai que les monographies de Freud paraissent aujourd'hui incroyables : très fines, très patientes, chaque élément précis prend son sens après-coup... Tout cela a complètement disparu. Le problème, c'est qu'un article fondé sur une clinique aussi fine soit-elle n'a aucune chance d'être publié dans une revue scientifique à impact factor notable. Les deux seules revues en français qui ont un peu d'importance en termes d'impact factor, sont La Psychiatrie française et La Psychiatrie de l'enfant (qui a un impact factor faible, mais pas nul). Il y avait aussi les Annales médico-psychologiques qui d'ailleurs, je crois, l'ont perdu. Là, on peut encore publier un peu de clinique, mais c'est infime. Les gens qui veulent de l'impact factor font un article scientifique : ils font une petite trouvaille en génétique, une trouvaille quelconque, et ils la publient dans dix journaux, Caroline-du-Nord, Caroline-du-Sud... Tandis que dans le champ de la clinique, il est impossible d'envisager ce genre de publication. Comme on le voit, les obstacles sont donc tout de même très importants, c'est sûr.

C. P. : Et dans la formation : est-ce que les étudiants, futurs psychiatres, sont amenés à réfléchir sur les cas dans leur dimension temporelle, interpersonnelle ?

B. G. : Au niveau des séminaires de formation, oui. Je vous l'ai dit, à Paris, ils ont tout de même un grand choix de séminaires, cela fonctionne encore plutôt bien. En revanche, les psychiatres d'adultes ont un enseignement qui s'appauvrit beaucoup. Comme les psychiatres d'adultes sont souvent très fortement sponsorisés par les laboratoires pharmaceutiques (ils bénéficient de nombreux avantages : voyages, congrès...), il leur faut donc parler des médicaments concernés. De sorte que dans leurs séminaires à l'université, ils finissent par ne plus parler que du DSM-IV et des médicaments qui en découlent... La boucle est alors bouclée. Tandis que nous, pédopsychiatres, qui prescrivons encore assez peu jusqu'à maintenant, nous sommes obligés de faire preuve d'inventivité et de créativité thérapeutique, pour trouver d'autres solutions afin d'aider les bébés, les enfants, les familles, les adolescents... mais, alors, on a toute liberté de penser. Aucun laboratoire pharmaceutique ne vient nous dire ce que nous avons à dire et à enseigner. C'est évidemment un avantage, mais comme toujours, la liberté se paye cher !

Voilà pour ce tableau mitigé.

C. P. : L'idée sur laquelle vous revenez souvent de la nécessité d'une approche plurielle semble, pour vous, répondre à un aspect central du psychisme (l'importance des rencontres, de l'histoire, du conflit, etc.) : pourriez-vous développer un peu la thématique de cette adéquation ? Il y a sur ce point une tradition philosophique qui montre que pour un certain ordre des phénomènes, la pluralité des explications est nécessaire et "bonne" (Lucrèce en particulier, et Nietzsche).

B. G. : Il importe que les méthodes d'étude comportent une certaine isomorphie structurale avec l'objet auxquelles elles se consacrent. C'est dans cette perspective que, me semble-t-il, s'avère intéressant et précieux l'effet de résonance qui existe entre d'une part la structuration multimodale et le fonctionnement composite de la psyché, et d'autre part le modèle poly-factoriel de l'étiopathogénie psychopathologique ainsi que la multidimensionnalité transdisciplinaire des soins qui en découle.

C. P. : Merci beaucoup pour ces réponses et pour cet entretien. 

(1) Spp : Société Psychanalytique de Paris. APF : Association Psychanalytique de France

(2) DSM : "Diagnostical Statistical Manual". Il s'agit d'un document qui est le fruit d'un consensus international révisable tous les dix ans, et permettant aux différents spécialistes de tenter de parler des mêmes patients dont les affections se voient définies par une série de critères purement descriptifs, et ne renvoyant à aucune théorie étiopathogénique, ni à aucune hypothèse structurale a priori. Pour ces raisons contestables, en psychiatrie, le DSM a abouti, par exemple, à la disparition pure et simple des catégories diagnostiques de "névrose" et de "psychose".

(3) B. Golse, C. Bursztejn, Ph. J. Parquet, Soigner, éduquer l'enfant autiste ?, Paris, Masson, 1990, coll. "Médecine et psychothérapie".

(4) Voir note 2, p 102.

(5) Le Livre noir de la psychanalyse, sous la direction de Catherine Meyer, Paris, Les Arènes, 2005.

(6) Inserm, Psychothérapies, trois approches évaluées, Les Éditions Inserm, février 2004. Ce rapport peut être consulté sur le site Internet : http://www.afforthecc.org

(7) J.-M. Thurin, Esprit, novembre 2004 ; dossier consacré aux "Guerres du sujet", p. 164-165 particulièrement.

(8) Méthode selon laquelle les publications d'un clinicien ou d'un chercheur sont évaluées en terme de renommée internationale, ce qui est décisif, aujourd'hui, pour la trajectoire professionnelle des personnes concernées.

Cahiers philosophiques, n°107, page 99 (10/2006)

Cahiers philosophiques - Entretien avec Bernard Golse